Геморроидальные узлы в действительности представляют собой сосудистые подушки в пределах анального канала, которые, по-видимому, помогают удерживать каловые массы. Внутренний геморрой располагается выше зубчатой линии (где чувствительность малая или вовсе отсутствует) и покрыт слизистой. Кровь в геморроидальном сплетении артериальная. Наружные геморроидальные узлы располагаются ниже зубчатой линии и покрыты кожей.
Патофизиология
Внутренние геморроидальные узлы обычно увеличиваются из-за запоров и продолжительного натуживания. Это не полностью объясняет этиологию заболевания, поскольку ряд пациентов отрицает наличие обеих причин. Беременность служит предрасполагающим фактором к развитию геморроя у женщин, однако после родов симптомы обычно проходят. Внутренний геморрой обычно разделяют на 4 степени. Тромбоз и некроз возникают в случаях невправимого геморроя. Анатомически внутренние геморроидальные узлы чаще располагаются в левом латеральном (на 3 часах), правом заднем (на 7 часах) и правом переднем (на 11 часах) положении.
Классификация внутреннего геморроя
- Первая степень: кровотечение без выпадения узлов
- Вторая степень: выпадение узлов из анального канала с самопроизвольным вправлением
- Третья степень: выпадение узлов из анального канала, требующее ручного вправления
- Четвертая степень: невправимое выпадение узлов из анального канала.
Симптомы геморроидальных узлов
Внутренний геморрой впервые проявляется ректальным кровотечением и/или выпадением узлов. Важно понимать, что боли при внутреннем геморрое нет до тех пор, пока не присоединится тромбоз наружного геморроидального узла. Кровотечение часто небольшое — оно проявляется или следами на туалетной бумаге, или в виде нескольких капель после дефекации. Хотя иногда может встречаться профузное кровотечение (пациенты описывают истечение крови струей во время натуживания), заполняющее унитаз. Обычно кровотечение возникает только при дефекации. Наружные геморроидальные узлы, наоборот, достаточно болезненны. Кровотечения не характерны для наружного геморроя до тех пор, пока не произойдет эрозии кожи. Боль обычно наиболее сильная в первые 48-72 ч, в дальнейшем постепенно стихает.
Дифференциальная диагностика геморроя
Хотя геморрой — самая частая причина ректальных кровотечений, наиболее грозной причиной такого симптома может быть рак, который нужно иметь в виду, пока не доказано обратное. Кроме того, причинами ректального кровотечения могут служить дивертикулез, артериовенозные мальформации, воспалительные заболевания кишечника и ишемия. Анальные трещины также могут служить причиной ректального кровотечения, однако это кровотечение обычно скудное. При портальной гипертензии у пациента в анальном канале могут формироваться варикозные узлы за счет портокавальных анастонозов. Эти узлы не являются геморроем и, соответственно, подлежат соответствующему лечению. Выпадение прямой кишки иногда может быть ошибочно принято за геморрой. Обычно это циркулярное выпячивание слизистой прямой кишки (или стенки), проявляющееся при натуживании, тогда как настоящий геморрой при исследовании обычно отсутствует. Боль в заднем проходе, характерная для тромбоза наружного геморроидального узла, может иметь место при анальной трещине и парапроктите. Часто за геморрой ошибочно принимают гипертрофированный анальный сосочек и складку кожи.
Обследование при геморрое
При сборе анамнеза у больного геморроем необходимо уточнить время первого появления симптомов, частоту рецидивов, усугубление симптоматики и любое проводившееся ранее лечение. Выпадение узлов играет большую роль при выборе метода лечения. Важное значение имеют сведения из анамнезе о запорах и продолжительном натуживании, поскольку эти факторы необходимо учитывать при составлении плана лечения. Потеря массы в течение последнего времени, изменение характера стула или семейный анамнез рака толстой кишки должны повысить настороженность обследующего в отношении злокачественного образования. Как всегда, важно уточнить результаты любых предыдущих колоноскопий и ирригографий. Тип и продолжительность болевого синдрома, при его наличии, помогает отличить геморрой от других заболеваний. Обычно при тромбозе геморроидального узла пациенты жалуются на недавно появившуюся достаточно постоянную боль, тогда как при трещине прямой кишки боль хроническая, беспокоит больше во время и после дефекации.
При обследовании тромбированный наружный геморроидальный узел можно диагностировать на основании простого осмотра. Если диагноз ясен, то нет необходимости в его подтверждении при пальцевом исследовании, поскольку оно весьма болезненно в этом периоде. Внутренний геморрой без выпадения геморроидальных узлов, лучше всего диагностировать при аноскопии. При осмотре необходимо отметить анатомическое расположение воспаленного образования. Даже если в анамнезе отмечается профузное кровотечение, его редко выявляют при осмотре.
Лабораторные анализы и инструментальные исследования при геморрое
Лабораторные анализы в диагностике геморроя, обычно, малоинформативны, за исключением случаев профузного кровотечения, поскольку следует учитывать возможность анемии у этих пациентов.
При геморрое ни одно инструментальное исследование не дает столько полезной информации, как тщательный осмотр. Однако иногда, находясь в замешательстве, в поиске источника желудочно-кишечного кровотечения выполняют ангиографию, выявляя при этом кровоточащий геморрой.
Лечение геморроидальных узлов
Наблюдение
Наружный геморрой почти всегда проходит самостоятельно, если, конечно, пациент способен вытерпеть боль. Обычно дискомфорт все-таки вынуждает пациентов обратиться за помощью. Независимо от применяемого варианта лечения рецидивы геморроя непредсказуемы. При отсутствии лечения, симптомы внутреннего геморроя периодически нарастают и убывают, постепенно усиливаясь со временем. Самопроизвольно симптомы внутреннего геморроя исчезают редко, за исключением геморроя во время беременности. Большинство пациентов обращается за помощью в связи с кровотечением, выпадением узлов.
Консервативное лечение геморроя
В лечении тромбированного наружного геморроя применяют местные средства (сидячие ванночки, примочки, мази, гели), послабляющие средства и обезболивающие при условии, что симптомы уменьшаются. Обычно это происходит более чем через 48 ч от начала заболевания, когда тромб начинает уменьшаться. Вмешательства, направленные на удаление тромба, в этот период будут менее эффективны, а послеоперационная боль может оказаться столь же интенсивной, как и при разрешающимся тромбозе. В целом, если пациент обращается за помощью в течение 4 дней от начала заболевания, показано иссечение узла. Если же пациент обращается за помощью в более поздние сроки, методом выбора при лечении считают назначение сидячих ванночек и профилактику обострения. Внутренний геморрой часто может пройти при избавлении от запоров и длительного натуживания. Очень эффективно назначение диеты с большим содержанием пищевых волокон, повышенного потребления жидкости, размягчающих стул пищевых добавок и слабительных.
Хирургическое лечение геморроя
Болезненный тромбированный наружный геморроидальный узел при отсутствии улучшения или ухудшении подлежит иссечению. Эта операция представляет собой иссечение из овального разреза под местной анестезией тромбированного узла с покрывающей их кожей. Такое вмешательство почти всегда можно выполнить амбулаторно. Удаление одного лишь тромба малоэффективно. При этом могут наблюдаться рецидивирующие кровотечения и ретромбоз.
В лечении увеличенного кровоточащего внутреннего геморроя без выпадения узлов (первой степени) применяют один из двух способов. Простейший способ — латексное лигирование геморроидальных узлов, которое может выполняться амбулаторно. Узел геморроя втягивается в баллон, зажимом или за счет отрицательного давления, и на его основание накидывается маленькое латексное кольцо. Эту манипуляцию выполняют с помощью аноскопа, причем важно наложить ущемляющее кольцо выше зубчатой линии, где отсутствует болевая чувствительность. Лигированная ткань отторгается через 4-8 дней иногда с небольшим кровотечением. Одномоментно можно наложить не более двух колец. При необходимости, в случае большого геморроя, процедуру следует повторить. Хирургическое иссечение внутренних геморроидальных узлов показано в случае больших или выпадающих узлов, или при неэффективности лигирования. Эту процедуру выполняют в операционной под местной анестезией с внутривенной седацией, под спинальной или общей анестезией. Пациент находится лежа на спине в положении с согнутыми ногами. Для лучшего обозрения ягодицы раздвигают и фиксируют клейкой лентой. Для выведения каждого геморроидального узла перед иссечением используют анальное зеркало. Для лучшего гемостаза перед разрезом в стенку заднего прохода вводят местный анестетик с адреналином (1:200 000). Затем геморроидальные узлы иссекают полулунными разрезами в направлении от наиболее проксимального участка анального канала к коже до внутреннего сфинктера, который необходимо определить по его белым волокнам и оставить нетронутым. Кровотечение останавливают с помощью коагуляции или прошиванием до дна разреза. После этого немного мобилизуют края разреза, чтобы обеспечить их сопоставление без натяжения, рану ушивают рассасывающейся нитью непрерывным швом. Обычно для предотвращения рецидивов удаляют все три узла, за исключением случаев, когда какие-либо из них полностью интактны или есть вероятность стеноза заднего прохода из-за избыточной потери ткани. Наиболее важными условиями этой операции являются надежный гемостаз, полное удаление геморроидальных узлов без повреждения сфинктера и исключение избыточного иссечения ткани, которое может привести к стенозу заднего прохода.
Осложнения операции удаления геморроидальных узлов
Хотя и нечасто, но при иссечении тромбированного наружного геморроидального узла могут иметь место такие осложнения, как кровотечение, нагноение или рецидив. При лигировании внутренних узлов самым серьезным, хотя и крайне редким осложнением может быть сепсис. Сообщается даже о нескольких летальных исходах. Большую часть осложнений, которые встречаются в 5-6% случаев, составляют кровотечение, интенсивная боль, тромбоз и задержка мочи. Хирургическое иссечение узлов сопряжено с тем же риском осложнений, кроме того, может приводить к недержанию или стенозу заднего прохода (в результате удаления чрезмерного количества кожи заднего прохода). Послеоперационное кровотечение из операционной раны иногда может потребовать повторного вмешательства. Проверка состоятельности всех швов и ушивание наглухо тех мест, где отмечается кровоточивость, позволяет избежать указанных проблем.
Исходы и прогноз
Отличные результаты лечения отмечаются при хирургическом иссечении тромбированого геморроидального узла вместе с веной. Успешность лигирования внутренних геморроидальных узлов зависит от числа наложенных колец. Около 80% пациентов отмечают, что после однократного лигирования их состояние значительно улучшилось, но полное исчезновение симптомов отмечает лишь половина из них. При многократном лигировании результаты значительно лучше. Наилучшие результаты отмечаются при хирургическом иссечении всех внутренних геморроидальных узлов (в случае удаления всех трех).