Многоузловой зоб встречается с большим преимуществом у женщин, чаще всего в эндемичных регионах. В целом для заболевания характерны медленное прогрессирование и многолетнее существование.
Причины и патогенез
Многоузловой зоб зависимо от функционального статуса делят на токсический и нетоксический. Нетоксическим или диффузным многоузловым зобом (простым зобом) называется увеличение щитовидной железы, возникающее без связи с аутоиммунными заболеваниями щитовидки, тиреоидитами или новообразованиями и не сопровождающееся клиническими или биохимическими признаками нарушения функции органа. Токсический многоузловой зоб характеризуется избыточным синтезом тиреоидных гормонов и может развиваться как исход длительно существующего простого зоба. Переход от простого зоба к токсическому сопровождается развитием функциональной автономии участка щитовидной железы (т.е. независимо от влияния тиреотропного гормона). Сцинтиграфия позволяет выявить разрозненные участки, обладающие автономной активностью.
Этиология: многоузловой зоб может развиваться как следствие дефицита йода или при воздействии встречающихся в природе зобогенных факторов. Заболевание может иметь семейный характер или быть спорадическим. В патогенезе и развитии многоузлового зоба большую роль, по-видимому, играет ростовой потенциал, присущий разным популяциям клеток щитовидной железы. Согласно последним исследованиям, частота злокачественных образований у пациентов с многоузловым зобом составляет 25%, а частоты злокачественных новообразований у пациентов с одиночными узлами — 60%. Для исключения рака щитовидки при многоузловом зобе необходимо произвести такое же исследование самого крупного узлового образования, как при одиночных образованиях.
Симптомы многоузлового зоба
Признаки зависят от его размера и локализации, а также от состояния щитовидной железы. Пациенты могут предъявлять жалобы на скованность в грудной клетке, позывы к кашлю, чувство инородного тела в глотке. У пациентов с многоузловым зобом избыточное потребление йода может привести к развитию йод-индуцированного тиреотоксикоза. Поэтому у пациентов могут выявляться симптомы гипертиреоза. У пожилых пациентов первым признаком токсического зоба, возникшего в результате автономной гиперфункции узловых образований, часто становится пароксизм фибрилляции предсердий или даже сердечная недостаточность.
Рост зоба может сопровождаться появлением как исключительно косметического дефекта, так и сдавлением трахеи или пищевода, приводящим к нарушению проходимости дыхательных путей и дисфагии. Загрудинный рост зоба может приводить к частичному сдавлению верхней полой вены и к венозной гиперемии лица, и набуханию вен шеи при подъеме рук (симптом Пембертона).
Обследование и диагностика
Важную часть обследования пациентов с узловыми поражениями составляет тщательная пальпация щитовидной железы. Пальпировать щитовидную железу проще находясь спереди от пациента, чем из-за спины больного. Сначала необходимо определить перстневидный хрящ — перешеек щитовидной железы располагается непосредственно под ним. Перешеек можно исследовать, поместив большой палец горизонтально на нижнем крае перстневидного хряща. Когда пациент глотает, большой палец легко перекатывается через перешеек. Доли щитовидной железы можно пальпировать, поместив два пальца правой руки кнутри от грудино-ключично-сосцевидной мышцы по боковой поверхности трахеи и попросив пациента сделать глоток. В этот момент пальцы обследуют зону над трахеей. После исследования щитовидной железы необходимо исследовать лимфатические узловые образования по обеим сторонам шеи. При обследовании нужно определить консистенцию и размер каждой доли, границы железы, установить наличие узловых образований, определить, насколько железа распространяется ниже ключиц или за грудину, а также насколько смещена или отклонена трахея.
Лабораторные исследования
Невыявляемая или низкая концентрация тиреотропного гормона наталкивает на мысль о функциональной автономии. Поэтому при повышенной концентрации тиреотропного гормона тиреоидит Хашимото более вероятен, нежели зоб.
Инструментальные методы диагностики
Для дальнейшего обследования применяют ультразвуковое исследование. Данный метод позволяет также установить, являются ли узлы плотными или же представляют собой кисты. Однако при УЗИ узловых образований невозможно исключить опухолевое поражение. Сцинтиграфия позволяет дифференцировать гиперфункцию («горячие» или автономно фукционирующие узлы) и гипофункцию («холодные» узлы) или об эутиреоидном состоянии, а также позволяет установить распространение зоба.
Ларингоскопия показана пациентам с осиплостью голоса, а также пациентам, ранее перенесшим операции на щитовидке. Если по данным физикального исследования предполагается отклонение трахеи, ее сдавление или распространение зоба в область средостения, уточнить такие предположения можно при помощи рентгенографии или компьютерной томографии.
Лечение многоузлового зоба
При токсическом многоузловом зобе и автономном синтезе тиреоидных гормонов спонтанной ремиссии, как при болезни Грейвса, не происходит. Поэтому для лечения необходима радиойодтерапия или хирургическое вмешательство. Радиойодтерапия служит методом выбора у пожилых пациентов с многочисленными сопутствующими заболеваниями.
Для молодых и зрелого возраста пациентов и при токсическом зобе больших размеров предпочтительнее выполнять тиреоидэктомию.
Нетоксический зоб больших размеров, сопровождающийся сдавлением дыхательных путей или распространяющийся за грудину, также является показанием к операции. Однако если оперативное лечение противопоказано, успешно уменьшить размер зоба позволяет радиойодтерапия.
Радиойодтерапия и хирургическое вмешательство при многоузловых поражениях проводятся как при болезни Грейвса. Если многоузловое поражение охватывает лишь одну долю железы, выполняют гемитиреоидэктомию с перешейком. Если поражение не ограничивается одной долей, выполняют или субтотальную резекцию или тиреоидэктомию.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.