Обычно операцию лапароскопии выполняют под общей анестезией. Больной лежит на спине, хирург стоит слева от пациента.
Техника лапароскопии
С помощью иглы Вериша или открытым путём накладывают пневмоперитонеум, повышая давление в брюшной полости до 12-15 мм рт.ст. Ниже пупка вводят троакар для камеры с прямой оптикой, два других троакара диаметром 10-11 мм вводят в левом и правом подреберьях.
Осмотр органов
В первую очередь осматривают брюшную полость на предмет видимой патологии, диссеминации опухоли по брюшине. Исследуют висцеральную брюшину, левую долю печени, переднюю поверхность желудка, селезёнку, большой и малый сальники. Правую половину живота осматривают после проведения камеры под серповидной связкой. После смещения сальника и поперечной ободочной кишки в сторону желудка обнажаются связка Трейтца, корень брыжейки, головка поджелудочной железы. Брыжейку поперечной кишки и двенадцатиперстную кишку изучают тщательно, так как в эти органы возможна инвазия опухоли поджелудочной железы. Наилучшего обзора во время лапароскопии достигают после перевода пациента в обратное положение Тренделенбурга с небольшим наклоном стола в одну или другую сторону. Поскольку все троакары имеют достаточный диаметр для введения камеры, осмотр можно провести под разными углами, что бывает особенно полезно при диагностике опухолей печени. Во время операции лапароскопии можно вскрыть малый сальник и напрямую осмотреть поджелудочную железу, осмотреть селезёнку. Это важно при опухолях тела и хвоста поджелудочной железы, так как позволяет оценить местный рост опухоли и выявить подозрительные лимфатические узлы по ходу чревного ствола.
После осмотра выполняют диагностический перитонеальный лаваж, который во избежание «загрязнения» образца проводят до взятия биопсии и иссечения каких-либо образований. В подпечёночное пространство вводят 500-1500 мл 0,9% раствора натрия хлорида. Когда жидкость распространяется по брюшной полости, её удаляют через троакар в левом подреберье и отправляют на цитологическое исследование.
Если не выявлено гистологически подтверждённых отдалённых метастазов и опухолевой инвазии в печёночно-двенадцатиперстную связку или брыжейку ободочной кишки, с помощью жёсткого или гибкого ультразвукового датчика выполняют лапароскопическую ультрасонографию. Для обеспечения акустического окна в брюшную полость вводят изотонический раствор и увеличивают давление до 8 мм рт.ст., что обеспечивает более плотный контакт датчика с поверхностью печени. Для исследования печени, печёночно-двенадцатиперстной связки, чревного ствола, жёлчного пузыря, поджелудочной железы, лимфоузлов используют жёсткий линейный лапароскопический датчик 7,5 МГц (UST-5522-7.5; Aloka Co., Токио, Япония) в стерильной полиэтиленовой оболочке, заполненной стерильным гелем для ультразвукового исследования. Для осмотра опухоли под разными углами исследование проводят через несколько портов. В конце вмешательства под прямым лапароскопическим контролем или под ультразвуковым контролем выполняют биопсию подозрительных участков с применением биопсийных щипцов или биопсийных игл «Tru-cut» (Travenol, Baxter Healthcare Corporation, Deerfield, Иллинойс, США) и «Rotex» (Ursus Konsult AB, Стокгольм, Швеция). При подозрении на цирроз печени для гистологического исследования и определения степени активности целесообразно выполнение биопсии под визуальным контролем.
Безопасность и осложнения операции лапароскопии
Операция лапароскопия — достаточно безопасная процедура с практически нулевой смертностью (0,05%) и низкой частотой осложнений — 0,15-3,0%. Тяжёлые осложнения, включая анафилактический шок, жёлчеистечение после биопсии печени и перфорацию тонкой кишки, отмечены у 1% пациентов. Лёгкие осложнения обнаружены у 3%. Это нагноение послеоперационных ран, формирование гематомы в области раны, появление болей неустановленной природы в верхних отделах живота, аспирационная пневмония, задержка мочи и развитие послеоперационной грыжи. В среднем, пациентов выписывали из стационара через 1,5 дня после операции лапароскопии.
Наиболее опасный этап операции лапароскопии — введение первого троакара (или иглы Вериша), поскольку оно сопряжено с риском повреждения сосудов или кишечника. При анализе 2324 операций лапароскопий, выполненных гинекологическим пациенткам, общая частота осложнений такого рода составила 0,22%. При этом количество осложнений, связанных с введением иглы Вериша или троакара, было больше, чем количество осложнений, ассоциированных с самим вмешательством. Частота тяжёлых сосудистых повреждений оказалась чрезвычайно низкой (0,001-0,005%), однако летальность среди пациентов с такими осложнениями превысила 17%.
Риск повреждения сосудов и кишечника во время операции лапароскопии возрастает при лапаротомии в анамнезе, что часто бывает у больных со вторичным опухолевым поражением печени при раке толстой кишки. У таких пациентов рекомендовано вводить первый троакар (лучше «Hasson» или «TrocDoc») открытым путём. Этот способ занимает столько же времени, сколько и традиционное введение первого троакара вслепую, поэтому в настоящее время мы выполняем все лапароскопические операции с наложением пневмоперитонеума открытым методом. Это не исключает электрокоагуляционной травмы органов брюшной полости, но снижает общий риск повреждения или, по крайней мере, позволяет сразу выявить такое повреждение в случае его возникновения. При анализе операций лапароскопий, выполненных у 4500 пациентов, оказалось, что 4 из 10 случаев повреждения кишечника изначально не были замечены.
Как редкое осложнение операции лапароскопии при опухолях брюшной полости описывают метастазы в местах введения троакаров. В исследовании в группе из 420 пациентов такое осложнение было выявлено у восьми пациентов (2%) приблизительно через 5 мес после исследования. У всех пациентов на момент обнаружения метастазов отмечено общее прогрессирование заболевания. Полученные результаты сопоставимы с данными исследования M. Shoup, где сообщают о 13 случаях (0,8%) возникновения метастазов в местах введения троакаров в группе из 1650 пациентов, перенёсших диагностическую лапароскопию по поводу опухолей верхних отделов желудочно-кишечного тракта. В этом исследовании примерно с той же частотой были выявлены метастазы послеоперационного рубца у больных, перенёсших лапаротомию. У всех пациентов обеих групп на момент обнаружения метастазов в области послеоперационного рубца была последняя стадия заболевания с диссеминацией опухоли по всей брюшной полости.
Тем не менее имплантация опухолевых клеток в местах введения троакаров при операции лапароскопии возможна и у пациентов с небольшими операбельными образованиями. В нашей клинике биопсию первичной опухоли для морфологического подтверждения диагноза никогда не выполняют во время диагностической лапароскопии. Пункцию проводят только при подозрении на отдалённые метастазы с целью обоснования неоперабельности опухоли (у таких пациентов потенциальный риск возникновения метастазов в местах введения троакаров является допустимым и не влияет на прогноз заболевания). Данные исследований, посвящённых лапароскопическим резекциям ободочной кишки при опухолевых поражениях, указывают, что ожидаемая опасность диссеминации рака в местах введения троакаров после операции лапароскопии преувеличена, поскольку и лапароскопическая методика, и способы профилактики диссеминации опухоли достигли большого прогресса.