При повреждениях поджелудочной железы выделяют такие виды:
- ушиб железы при сохранении покрывающей брюшины;
- разрыв капсулы;
- полный разрыв;
- отрыв части железы.
Перечисленные виды определяют характер хирургического вмешательства. Летальность при повреждениях поджелудочной железы высокая: 17-27 %.
Данные статистики по повреждениям поджелудочной железы
За последние 30 лет в клинике по поводу повреждений поджелудочной железы оперировано 59 человек. Среди них отмечалось значительное превалирование мужчин — 48 (81,4 %). Возраст пострадавших варьировал от 17 до 79 лет, но большинство из них (50-84,7 %) были в возрасте до 50 лет, что подчеркивает большую социальную значимость проблемы. Причиной повреждений железы у 29 человек стала тупая травма живота (прямой удар в область живота — 24, падение с высоты — 2, автодорожная травма — 3). В 30 наблюдениях причиной травмы поджелудочной железы являлись проникающие ножевые ранения брюшной полости. Отмечалась крайняя тяжесть травм: изолированное повреждение железы наблюдалось лишь у 14 человек, у 45 оно сочеталось с травмой соседних органов (чаще печени, селезенки, желудка), причем у 20 пациентов имелось ранение 2-3 смежных органов. В 8 наблюдениях травма носила торакоабдоминальный характер с повреждением сердца (1), легких (4), массивным внутриплевральным кровотечением (4). У 2 человек повреждение поджелудочной железы сочеталось с тяжелой черепно-мозговой травмой, у 1 — с переломами конечностей.
Внутрибрюшное кровотечение различной степени выраженности найдено у 40 человек, 15 из них поступили с клинической картиной геморрагического шока III-IV степени (у 5 имелось повреждение крупных сосудов — мезентериальных, селезеночных, воротной вены). В 8 наблюдениях отмечена травма, не совместимая с жизнью — одновременные массивные повреждения органов брюшной и грудной полостей, сочетание с тяжелой черепно-мозговой травмой. Тяжесть состояния у 21 пациента усугублялась алкогольным опьянением, отравлением суррогатами алкоголя, которые явились причиной позднего поступления в стационар (позднее 24 ч) — 16 пострадавших.
Характер повреждений самой железы зависел от вида травмы. При ножевых ранениях брюшной полости найдены раны железы в области тела (13), хвоста (8), головки (6), в том числе сквозные (6). Полное поперечное пересечение органа на границе головки и тела имелось у 3 больных, на границе тела и хвоста — у 1.
При тупой травме обнаружены следующие повреждения: разрывы паренхимы у 13 (в том числе полный поперечный — 7), ушиб и гематомы (14), отрыв тела поджелудочной железы от забрюшинной клетчатки (1), кровотечение в кисту железы у больного с хроническим панкреатитом (1). У 7 пациентов с давностью травмы более суток на операции обнаружен жировой (5) и геморрагический панкреатит (2).
Симптомы повреждений поджелудочной железы
Клиническая картина повреждений поджелудочной определялась характером повреждений самой железы, смежных органов, сроками давности травмы. В 37 наблюдениях преобладала клиника геморрагического синдрома: выраженная бледность кожных покровов, частый слабый пульс, низкое артериальное давление (АД), либо оно не определялось вообще. Эти больные были оперированы в сроки от нескольких минут до 1 ч с момента поступления с диагнозом внутрибрюшного кровотечения. Последнее было обусловлено повреждением печени, селезенки, крупных сосудов. В брюшной полости находилось от 400-500,0 мл крови до 3-4 л, многие пострадавшие нуждались в реанимационных мероприятиях.
У 15 человек в клинической картине превалировал перитонеальный синдром: интенсивные боли в эпигастрии, иррадиирующие в левое плечо, поясницу, напряжение мышц живота, положительный симптом Щеткина, отсутствие печеночной тупости. Больные взяты на операцию с диагнозом перитонита. При ревизии у них выявлены повреждения полых органов (желудка, тонкой, толстой кишок) либо поперечный разрыв поджелудочной с излиянием панкреатического сока в брюшную полость. Во всех этих ситуациях факт повреждения железы устанавливался в результате целенаправленной ревизии ее, к которой побуждало наличие гематом в области железы. Лишь у 7 больных с тупой травмой живота, поступивших в клинику спустя 2-3 сут после травмы, диагноз повреждения поджелудочной железы поставлен до операции — у этих больных была выраженная клиника панкреатита. Больных беспокоили интенсивные боли в эпигастрии опоясывающего характера, иногда иррадиирующие в левое плечо, лопатку, вздутие живота, многократная рвота. При объективном осмотре отмечалось тяжелое состояние больных: выраженная тахикардия, низкое артериальное давление, при пальпации определялись болезненность в эпигастрии, наличие здесь инфильтрата, положительный симптом Блюмберга. В моче, в перитонеальном экссудате, взятом при лапароцентезе, найдены высокие цифры диастазы. На операции у 5 больных обнаружен жировой панкреонекроз, у двух — геморрагический.
Из-за трудностей клинической диагностики в силу полиморфизма симптоматики, алкогольного опьянения пострадавших прибегали к дополнительным методам исследования, если позволяло их состояние. При УЗИ в пользу травмы поджелудочной железы свидетельствовали увеличение ее размеров, нечеткость контуров, неоднородность структуры, наличие жидкости в сальниковой сумке, отек и инфильтрация забрюшинной клетчатки. Применяли лапароцентез с исследованием экссудата на содержание ферментов и последующим оставлением в брюшной полости на 1-2 сут дренажной трубки для контроля. Редко, в сомнительных случаях, прибегали к лапароскопии, при которой на повреждение поджелудочной железы указывало наличие бляшек стеатонекроза, гематомы в проекции железы.
Лечение повреждений поджелудочной железы
Всех больных оперировали под эндотрахеальным наркозом из срединного доступа. При подозрении на травму железы (гематомы в области сальниковой сумки, двенадцатиперстной кишки, корня брыжейки ободочной кишки) осуществляли ревизию ее путем вскрытия желудочно-ободочной связки. Объем операции зависел от характера повреждения ее и соседних органов, наличия перитонита, тяжести состояния пострадавших. У пациентов с ножевыми ранениями живота при повреждениях только брюшины, поверхностных ранах железы (21) без пересечения главного панкреатического протока проводили тщательный гемостаз путем лигирования сосудов и бережное ушивание дефектов брюшины и ткани железы атравматическими иглами. Операцию дополняли блокадой железы новокаином, антиферментами (гордоксом, контрикалом), гидрокортизоном и оментопанкреатопексией. При пересечении, разрывах вирсунгова протока (5) прибегали к единственно возможной, на наш взгляд, операции в условиях неотложной помощи у такой тяжелой категории пострадавших — наружному дренированию его концов хлорвиниловыми дренажами. При ушибах железы, гематомах осуществляли блокаду ее с антиферментами и гормонами. Считали необходимым дренирование сальниковой сумки через контрапертуру в левом подреберье.
При глубоких ранах поджелудочной железы, размозжении ее ткани (6) после гемостаза прошиванием кровоточащих сосудов, блокады железы производили абдоминизацию ее, оментобурсостомию для создания адекватного оттока раневого содержимого и воспалительного экссудата, дренирование парапанкреатической клетчатки через контрапертуру в поясничной области, часто через ложе резецированного XI ребра устройством, предложенным М. Е. Марьиной. При полных поперечных разрывах железы, как и большинство хирургов, считали необходимым выполнение дистальных резекций органа (11) с перевязкой протока нерассасывающей лигатурой и перитонизацией культи сальником. Операцию завершали дренированием парапанкреатической клетчатки через поясничный доступ. В послеоперационном периоде проводили активную аспирацию.
У больных с уже резвившимся на момент операции травматическим панкреатитом (7) объем оперативного вмешательства заключался в удалении размозженных нежизнеспособных участков, абдоминизации и оментобурсостомии. Забрюшинную клетчатку дренировали через контрапертуру в поясничной области. При распространенной флегмоне ее прибегали к ретроперитонеостомии. У 3 пациентов с повреждением головки поджелудочной железы и 2 с панкреатитом была наложена холецистостома для декомпрессии желчных путей.
45 больным вмешательство на железе было дополнено операциями на других пострадавших органах: в основном ушиванием ран и разрывов печени, желудка, тонкой и толстой кишок, брыжейки их. Двум пострадавшим произведена резекция печени, 2 — нефрэктомия, 13 — спленэктомия. При ранении крупных сосудов 2 пациентам наложен сосудистый шов. У 3 пострадавших с торакоабдоминальными ранениями ушита рана легкого, у 1 — рана сердца. При массивных кровотечениях в грудную и брюшную полости (без повреждения полых органов) ранее широко прибегали к реинфузии, объем ее в отдельных наблюдениях достигал 1,5-2 л.
После операции
В послеоперационном периоде продолжили противошоковую терапию, проводили массивную антибактериальную терапию, профилактику посттравматических панкреатитов сандостатином, антиферментами. С целью дезинтоксикации применяли управляемую гемодилюцию с форсированием диуреза, плазмаферез. Для контроля состояния поджелудочной, забрюшинной клетчатки использовали ультразвуковое исследование в динамике. Через оментобурсостому осуществляли открытую и лапароскопическую санацию сальниковой сумки, при необходимости производили секвестрэктомию.
Послеоперационный период у 18 больных из 56 (32,1 %) протекал с осложнениями. У 4 пациентов (7,14 %) образовался панкреатический свищ, у двух он закрылся в результате консервативных мероприятий, 2 больным после формирования свищевого хода произведена пересадка его в кишечник по принятой в клинике оригинальной методике Б. И. Альперович.
Абсцесс сальниковой сумки развился у 3 человек, послеоперационный панкреатит — у 4, гангрена тонкой кишки — у 1, эвентрация — у 1, пневмония — у 3. Для купирования осложнений 6 пациентам понадобились релапаротомии. Еще у 2 больных сформировалась постнекротическая киста, через полгода им произведена цистоэнтеростомия с выключенной по Ру петлей кишки.
Умерло 10 больных (17 %): 3 во время операции, 5 — в ближайшие часы после нее от травм, не совместимых с жизнью, 2 — от гнойносептических осложнений. Результаты прослежены у 20 их 49 выписанных пациентов, у 13 из них развился хронический панкреатит, 3 пациента через 2-3 г оперированы по поводу панкреонекрозов, остальные периодически поступают в стационары с обострением хронического воспалительного процесса в железе.
Таким образом, повреждение поджелудочной железы относится к тяжелым травмам, редко встречается изолированно, чаще сочетается с повреждением 2-3 органов. Летальность при травмах поджелудочной железы высока (17 %), высок процент опасных для жизни послеоперационных осложнений, нередко требующих лапаротомии в ранний послеоперационный период. У ряда больных для ликвидации развившихся осложнений (панкреатические свищи, кисты поджелудочной железы) нужны сложные реконструктивные вмешательства. Более чем у половины пациентов в отдаленные сроки после травмы развиваются хронические панкреатиты.