Анальный зуд

Анальный зуд — досадная проблема как для хирур­гов, так и для их пациентов. Когда причины болез­ни остаются невыясненными и не удается подобрать лечение, результатом бывает обоюдное разочарова­ние. Истинная частота данной патологии пока неиз­вестна, поскольку многим такое состояние приносит лишь небольшие неудобства и они не обращаются за медицинской помощью.

Патогенез и причины анального зуда

Хотя зуд в перианальной области может иметь место при многочисленных проктологических и дерматологических заболеваниях (блок 14-2), во многих случаях первичная причина зуда остается неизвестной. В самом деле, идиопатический аналь­ный зуд обычно связан с небольшим недержанием стула в результате недостаточной функции аналь­ного сфинктера. Цель сбора анамнеза — выяснить возможные причины подтекания стула. Причиной могут быть локальные поражения, приводящие к просачиванию каловых масс, как, например, аналь­ная трещина, свищ или пролабирующие гемор­роидальные узлы; иногда причиной бывает диета с высоким содержанием волокон, что приводит к затруднениям очищения анального канала. При этом мелкие фрагменты стула остаются в анальном канале и выделяются несколько позднее, вызывая раздражение. Причиной может быть дисфункция внутреннего сфинктера или другие факто­ры, как, например, раздражители (специи, алкоголь и кофеин) в составе пищи. Кроме того, анальный зуд усиливается при расчесывании, нанесении не­соответствующих кремов для местного применения (местных анестетиков, поскольку они вызывают раздражение кожи, сильных глюкокортикоидов, так как они могут привести к зависимости) и чрезмер­ных гигиенических процедурах.

Блок 14-2. Причины вторичного анального зуда

Новообразования

• Аденома прямой кишки
• Аденокарцинома прямой кишки
• Плоскоклеточная карцинома заднего прохода
• Злокачественная меланома
• Болезнь Боуэна
• Болезнь Педжета экстрамаммарной локализации

Кожные заболевания

• Нейродермит
• Контактный дерматит
• Лихеноидный дерматит
• Плоский лишай
• Атрофический лишай

Заболевания прямой кишки

• Анальная трещина
• Геморрой
• Свищ прямой кишки

Диагностика анального зуда

Чаще всего диагноз анальный зуд устанавливают при тщатель­ном сборе анамнеза и физикальном обследовании, особенно в случае небольшого подтекания прямоки­шечного содержимого. Необходимо уделить внима­ние установлению таких важных факторов, как про­должительность симптомов, тип питания, данные о недавних путешествиях и изменения частоты стула.

Физикальное обследование необходимо начинать с общего осмотра пациента на предмет наличия кож­ных заболеваний на других частях тела. После этого надо осмотреть промежность и нижнее белье на на­личие загрязнения. Отмечают изменения кожи перианальной области, в особенности экскориации и ихтиоз, поскольку они указывают на продолжитель­но существующий анальный зуд.

Специальное исследование промежности включает пальцевое исследование прямой кишки, при котором определяют тонус и сжимающую способность аналь­ного сфинктера. Очищение анальной области влаж­ной марлей может помочь в диагностике, поскольку выявленное при этом коричневое окрашивание под­тверждает выделение каловых масс — частую причину зуда. При пальцевом исследовании необходимо диф­ференцировать полипы, злокачественные образова­ния и свищевые ходы. Кроме того, необходимо осмо­треть пациента при натуживании, чтобы исключить пролабирование геморроидальных узлов или прямой кишки. Пациентам с анальным зудом необходимо выполнить ректоскопию. В некоторых случаях может потребоваться дальнейшее исследование с примене­нием эндоскопических, рентгенологических и лабо­раторных исследований. При наличии кожных пора­жений необходимо выполнить их биопсию и провести исследование на наличие грибковых клеток.

В качестве причины анального зуда у детей часто указывают поражение острицами или энтеробиоз. Диагноз можно поставить при ректороманоскопии или при помощи отпечатка заднего прохода на лип­кой ленте (Sellotape), которую затем исследуют под микроскопом. Наличие яиц гельминтов подтвержда­ет диагноз глистной инвазии.

Лечение анального зуда

Лечение зависит от основной этиологической причины. Зуд, вызванный геморроем, легко можно устранить при помощи латексного лигирования ге­морроидальных узлов или геморроидэктомии. Перианальные бахромки можно иссечь, а трещины лечат одним из описанных в предыдущем разделе методов. Для лечения энтеробиоза назначают мебендазол или пиперазина адипат.

При первичном анальном зуде лечение направлено на устранение выделения каловых масс, поддержание на высоком уровне личной гигиены и профилактику дальнейшей травматизации кожи перианальной об­ласти. Уменьшить подтекание каловых масс можно коррекцией диеты — ограничением пищи, вызы­вающей повышенное газообразование, как, напри­мер, пищевые волокна, которые к тому же делают стул мягким и текучим. При наличии жидкого стула определенного эффекта можно добиться временным (пока не заживет кожа и не проявится корригирую­щий эффект изменения диеты) назначением пре­паратов, замедляющих моторику (кодеин или лоперамид). Небольшие массы жидкого по каким-либо причинам стула часто в конце дефекации оказыва­ются зажатыми в верхнем отделе анального канала, чего не происходит с более плотными каловыми мас­сами. Во время ходьбы зажатые массы выдавлива­ются наружу и вызывают раздражение. Выполнение пациентами учитывающих этот механизм рекоменда­ций позволяет им самостоятельно справляться с воз­никающими проблемами.

Следует рекомендовать пациентам выполнять основные гигиенические процедуры, включающие ежедневное подмывание области заднего прохода во­дой без мыла с последующим высушиванием мягким полотенцем или промокательной бумагой. Следует избегать использования тальковой пудры с аромати­заторами. Рекомендуется носить свободное нижнее белье из натуральных тканей.

Если у пациента возникает зудящее ощущение, обычно это бывает следствием свежего выделения каловых масс. Внимание к соблюдению мер гигие­ны позволяет избежать желания расчесать зудящую область, в противном случае со временем желание становится непереносимым, особенно по ночам. Кратковременное использование кремов на основе гидрокортизона помогает разорвать порочный круг. Однако следует избегать продолжительного приме­нения таких кремов, поскольку это может привести к атрофии кожи или к зависимости от глюкокортикоидов, и зуд будет возникать при их отмене.

В последнем исследовании, проведенном Лизи и соавт., доказана эффективность местного применения капсаицина при лече­нии идиопатического анального зуда. В ран­домизированном исследовании 44 пациентам назначали местно 0,006% мазь капсаицина или плацебо (1% мазь ментола), а затем через 4 нед оценивали результаты в обеих группах. В группе пациентов, получавших капсаицин, исчезновение симптомов отмечено у 31 человека, тогда как ни один из получав­ших ментол улучшения не отметил. Среди пациентов, не получивших облегчения при назначении капсаицина, ни один не отме­тил изменеий и при назначении ментола.

Анальный зуд по-прежнему остается сложной про­блемой, а результаты лечения первичного анального зуда неоднозначны. Лечение нацелено на устранение патологического выделения каловых масс, возни­кающего при наличии свища, пролабирующих ге­морроидальных узлов или просто при повышенном газообразовании. Важным аспектом лечения и про­филактики дальнейшего раздражения кожи перианальной области остается тщательное соблюдение личной гигиены.