Укус медузы

Подавляющее большинство пострадавших, обращающихся за меди­цинской помощью после укуса медузы, жалуются на сильные боли, а не на общее отравление. Но ужаления морской осой, медузой Ируканджи, португальским корабликом и некоторыми други­ми кишечнополостными чреваты тяжелыми последствиями.

Яд мор­ской осы вызывает наиболее сильную боль и общее отравление. Обыч­но мгновенно возникает резкая боль, затем появляется линейная эритематозная сыпь, напоминающая след от удара кнутом. Следы щупа­лец располагаются штрихами по ходу контакта с медузой, что совпада­ет с расположением групп нематоцитов на щупальцах, и часто блестят на солнце, как льдинки из-за оставшихся на коже нематоцитов (сим­птом обледеневшей лестницы). К общим симптомам относятся тош­нота и рвота, спазмы мышц, головная боль, недомогание, жар, озноб, головокружение, атаксия, паралич, спутанность сознания, обморок и дыхательные нарушения. В тяжелых случаях укуса медузы развиваются артериаль­ная гипотония, аритмии, отек легких, гемолиз и ОПН. По некоторым оценкам, смертность после контакта с морской осой достигает 15— 20%, хотя эти цифры, видимо, завышены. Существуют доказанные случаи смертельных исходов, когда след от щупальца был всего 4 см длиной. Как правило, смерть наступает быстро, и многие пострадав­шие не успевают добраться до берега.

Синдром Ируканджи часто возникает при легких укусах медузы, когда кожные проявления отсутствуют. Тяжелые общие симптомы развива­ются через 30 мин и похожи на катехоламиновый криз. К его проявле­ниям относятся тахикардия, сердцебиение, одышка, бледность, беспо­койство, чувство страха, потливость, чувство приближающейся смер­ти. Типичный симптом — выраженные волнообразные судороги всех скелетных мышц, преимущественно мышц спины. Характерно повы­шение АД, часто до очень высоких цифр; именно оно, вероятно, часто бывает причиной смерти (например, от внутричерепного кровоизлия­ния). Нередко оно сменяется артериальной гипотонией, требующей введения вазопрессорных препаратов. Дисфункция миокарда может привести к отеку легких.

Как правило, яд португальского кораблика вызывает сильную боль, сопровождающуюся образованием пузырей и некрозом кожи. К об­щим симптомам относятся слабость, тревожность, головная боль, спаз­мы мышц живота и спины, слезотечение, насморк, потливость, голо­вокружение, гемолиз, цианоз, почечная недостаточность, шок. В ред­ких случаях наступает после укуса медузы смерть.

Гораздо менее серьезные повреждения вызывает огненный коралл. Ныряльщики, которые дотрагиваются до него, приняв за безобидный коралл, потом часами испытывают жгучую боль умеренной интенсив­ности. Без медицинского вмешательства боль уменьшается в течение 90 мин, волдыри сглаживаются за сутки и исчезают в течение недели. Гиперпигментация может сохраняться до 8 нед.

При морском дерматите кожные элементы появляются через не­сколько часов после зуда, на коже образуются близко расположенные обособленные папулы, пустулы, везикулы и крапивница. Излюблен­ная локализация сыпи — участки тела, закрытые купальной одеждой, возможно поражение кожи в области складок — в подмышеч­ной впадине, под молочными железами и на шее. Могут развиться об­щие симптомы укуса медузы, такие как озноб, головная боль, тошнота, рвота и недо­могание.

Диагностика укуса медузы

Способов выявления яда нет, а определение титра сывороточных анти­тел не несет диагностической ценности. Лабораторная диагностика при укусе медузы показана больным с общей токсической реакцией. Если поражение было вызвано медузой Ируканджи или другими кишечнополостными, способными оказать кардиотоксическое действие, необходимо по­вторное определение маркеров некроза миокарда. После тяжелых укусов медузы необходимо назначить общий анализ мо­чи, определить гематокрит и сывороточный уровень креатинина для своевременного выявления гемолиза и последующей почечной не­достаточности. При жалобах на одышку или при нарушении оксигенации показано проведение рентгенологического обследования грудной клетки.

Лечение укуса медузы

Первая помощь при укусе медузы сводится к обычным общим мероприятиям. После­дующие шаги должны быть направлены на предотвращение дальней­шего выделения яда из нематоцитов. Хотя для обработки кожи после укуса медузой, включая морскую осу, часто приме­няют уксусную кислоту, в большинстве случаев она неэффективна, а иногда может быть даже вредна. Определить вид медузы, вызвавшей ожог, часто не удается. В этом случае лечебную тактику следует выби­рать с учетом местонахождения. В США, где поражения чаше всего вы­зывают португальский кораблик и морская крапива, для удаления щу­палец применяют морскую воду, а уксус только усиливает выделение яда из нематоцитов. Напротив, в бассейнах Тихого и Индийского океа­нов велика вероятность встречи с морской осой и медузой Ируканджи, и здесь уксус служит средством первой помощи. Его наносят на кожу на 30 с, затем оставшиеся щупальца удаляют рукой в перчатке или по­лотенцем, песком, ребром кредитной карты или любым другим пред­метом с прямой тупой кромкой. Прикладывание пакетов со льдом мо­жет значительно уменьшить слабую и умеренную боль. Горячая вода не нейтрализует яд и может усилить боль.

Сыворотка против яда морской осы представляет собой цельный полученный от иммунизированных ядом овец. Предварительное введение сыворотки крысам предотвращало развитие шока у 40% жи­вотных. Но нет ни контролируемых исследований эффек­тивности этой сыворотки, ни убедительных доказательств, что она предотвращает смертельный исход. Хотя сыворотка может облегчить боль, после ее применения все равно может понадобиться введение наркотических анальгетиков. Несмотря на применение сыворотки про­тив яда, сохраняется высокий уровень тяжелых осложнений и смерт­ности.

Производитель рекомендует начинать лечение с в/в введения сыво­ротки, разведенной в физиологическом растворе в соотношении 1:10. Если не удается сделать в/в инъекцию, можно одновременно ввести в/м в три разных места три ампулы (по 1,5 — 4 мл каждая) неразведенного препарата. Некоторые авторы с опытом применения сыворотки предлагают при коме, некупирующихся аритмиях и угнетении дыха­ния вводить в/в сначала одну ампулу, затем две и, при необходимости, три (то есть в сумме до шести ампул). При более легких укусах медузы можно ввести одну ампулу, если прикладывание льда и введение нар­котических анальгетиков не принесло облегчения.

При синдроме Ируканджи лечение должно быть направлено на обез­боливание и контроль АД. Существуют несколько методик борьбы с тяжелой артериальной гипертонией, включая в/в введение фентоламина, сульфата магния и нитроглицерина.