Отравление таллием

Многие симптомы отравления таллием неспецифичны, а время их по­явления существенно варьирует.

Однако в целом картина отравления достаточно отчетлива. Наиболее характерные симптомы — алопеция и болезненная дистальная нейропатия. В отличие от отравле­ний большинством других металлов, желудочно-кишечные наруше­ния выражены слабо, а иногда вообще отсутствуют. Чаще всего отме­чается боль в животе, иногда также рвота и либо понос, либо запор. По­следний может быть вызван нарушением перистальтики кишечника вследствие прямого поражения блуждающего нерва. Характерны тахи­кардия и артериальная гипертония, чаще в первую-вторую неделю после острого отравления таллием. Упорная, выраженная тахикардия указывает на неблагоприятный прогноз. Неврологические расстройства обычно развиваются на вторые—пятые сутки. Характерны крайне болезнен­ные, быстро прогрессирующие дистальные нейропатии. Отмечаются боль и парестезия ног (в первую очередь ступней); помимо онемения пальцев рук и ног снижается болевая, тактильная, температурная, виб­рационная и проприоцептивная чувствительность. Слабость дисталь­ных мышц в большей степени затрагивает ноги, чем руки.

Часто развиваются оглушенность, спутанность сознания, психоз, галлюцинации, эпилептические припадки, головная боль, бессонни­ца, тревожность, тремор, атаксия и хореоатетоз. Время их развития мо­жет колебаться и, скорее всего, зависит от дозы. Атаксия обычно воз­никает в первые 48 ч после отравления. Бессонница наблюдается почти у всех; возможно полное нарушение цикла сон — бодрствование. Мо­жет развиться кома, особенно при тяжелых отравлениях. Могут пора­жаться все черепные нервы (кроме, вероятно, обонятельного, трой­ничного и преддверно-улиткового). Часто поражается глазодвигатель­ный нерв — развивается птоз, причем поражение может быть несиммет­ричным. Характерен также нистагм.

Таллий токсичен как для волокон зрительного нерва, так и для нерв­ных элементов сетчатки. Тяжелое поражение зрительного нерва на­блюдается примерно у четверти пострадавших. Может развиться атро­фия зрительного нерва и стойкое снижение остроты зрения. Функция почек при легких отравлениях обычно не нарушена, несмотря на то что именно почки накапливают больше всего этого элемента. При более тяжелых отравлениях возможны олигурия, снижение СКФ, повышение АМК и альбуминурия. Алопеция более характерна для хронических отравле­ний. На лице, в подмышках волосы могут сохраняться — особенно волосы внутренней трети бровей; однако борода и волосы на голове во многих случаях полностью выпадают. Среди дерматологиче­ских проявлений — утри, покраснение ладоней и сухая чешуйчатая ко­жа (результат поражения сальных желез). Через 2—4 нед после отравле­ния на ногтях появляются месовские полоски.

Диагностика отравления таллием

Дифференциальная диагностика

При нейропатии дифференциальную диагностику проводят с отрав­лениями мышьяком, колхицином и алкалоидами розового барвинка, ботулизмом, дефицитом тиамина, СПИДом и синдромом Гийена— Барре. Отличить таллиевую нейропатию от синдрома Гийена—Барре и большинства других острых нейропатий можно по характеру сен­сорных нарушений, а также сохранности рефлексов. Если наряду с нейропатией и другими симптомами есть желудочно-кишечные на­рушения, возможно отравление мышьяком или ртутью. При внезап­ной и полной алопеции круг возможных причин уже, чем при нейропатии, — облучение, отравление мышьяком, селеном, колхицином и алкалоидами розового барвинка. Наличие месовских полосок указы­вает на попадание в организм металлов, ингибиторов митоза или ан­тиметаболитов; специфическим признаком отравления таллием это не является.

Лабораторные и инструментальные исследования

На рентгенограммах загрязненных таллием пищевых продуктов и при рентгенографии живота после отравления можно выявить наличие таллия. Хотя при подозрении на отравление срочная рентгенография живота оправдана, ее чувствительность и специфичность неизвестны. Стандартные исследования (клинический анализ крови, уровни элек­тролитов в плазме, общий анализ мочи, ЭКГ) также малоинформатив­ны, поскольку их результаты зачастую нормальны или, самое большее, выявляют наличие неспецифических отклонений. При изучении под микроскопом волос головы примерно в 95% случаев обнаруживается характерное черное окрашивание корней.

Окончательно диагноз отравления таллием ставится, только если обнаружено его повышенное содержание в организме. Таллий можно обнаружить в волосах, ногтях, кале, слюне, крови и моче. Чаще всего собирают суточную мочу и определяют содержание таллия с помощью атомно-абсорбционной спектрофотометрии. В норме уровень таллия в моче ниже 5 мкг/л.

Лечение отравления таллием

Как и при любом отравлении, основные цели лечения — стабилизация состояния пострадавшего, предотвращение всасывания таллия и уско­рение его элиминации.

Удаление отравляющего вещества из ЖКТ

Если пострадавший попал в больницу вскоре после отравления, пока­зано промывание желудка через орогастральный зонд и назначение ак­тивированного угля. Если прошло несколько часов или у пострадавше­го была интенсивная рвота, ограничиваются назначением активиро­ванного угля. При тяжелых отравлениях таллием часто развивается за­пор, поэтому к первой дозе активированного угля добавляют маннитол или другое слабительное средство. Может помочь промывание кишеч­ника раствором полиэтиленгликоля с электролитами, особенно если при рентгенографии живота в ЖКТ обнаружены рентгеноконтрастные участки. Однако исследований, посвященных эффективности этого метода, нет.

Калий

Раньше при отравлениях таллием часто применяли форсированный диурез с назначением солей калия, однако у человека это приводит к появлению неврологических симптомов или обострению уже имею­щихся, а у животных повышает летальность, поэтому данный метод лучше не использовать.

Комплексобразующие средства

Обычные комплексобразующие средства (кальциево-динатриевая соль ЭДТА, димеркапрол, пеницилламин) при отравлении таллием неэф­фективны. То же касается и комплексобразующих веществ, содержа­щих серу (например, ацетилцистеина). Диэтилдитиокарбамат натрия усиливает выведение таллия с мочой, но при этом способствует его пе­рераспределению в ЦНС, что может привести к обострению невроло­гических симптомов.

В качестве комплексобразуюшего средства при отравлениях таллием можно применять берлинскую лазурь — гексацианоферрат калия-же­леза. Она повышает выживаемость у животных и уси­ливает выведение таллия у человека. Берлинскую лазурь вводят в ЖКТ через назогастральный зонд в дозе 250 мг/кг/сут в 2—4 приема. При за­поре ее разводят в 50 мл 15% маннитола (гл. А26).

Экстракорпоральные методы

Экстракорпоральные методы детоксикации могут принести некото­рую пользу, особенно если применяются вскоре после отравления, ко­гда таллий еще не перераспределился в ткани и его сывороточная кон­центрация высока. Недавние данные по гемодиализу говорят о том, что при высокой скорости тока крови (300 мл/мин) можно добиться кли­ренса таллия, равного 90— 150 мл/мин. Хотя эти показатели на первый взгляд обнадеживают, нужно помнить о том, что у таллия очень велик объем распределения. При более медленном токе крови эффективнее (в 2—3 раза) может быть гемосорбция на активированном угле: она обеспечивает клиренс до 139 мл/мин. Иногда гемосорбцию и гемодиа­лиз сочетают; сообщалось об удалении за 3 ч процедуры 93 мг таллия. Хотя в тяжелых случаях одной экстракорпоральной детоксикации, скорее всего, недостаточно, а в легких она вообще не требуется, ее можно сочетать с другими методами лечения, особенно при почечной недостаточности и при тяжелых отравлениях, которые угрожают смертью. Перитонеальный диализ при отравлении таллием, как и при других отравлениях, вероятнее всего, неэффективен.