Отравление фосфорорганическими инсектицидами

Симптомы острого отравления фосфорорганическими инсектицидами зависят от типа вещества, его количест­ва и пути поступления в организм. При попадании внутрь больших доз инсектицида симптомы появлялись уже через 5 мин, и в течение 15 мин наступала смерть. У большинства больных с острыми отравлениями симптомы развивались не позже чем через 8 ч и практически у всех — не позже чем через 24 ч. Позднее проявление токсичности характерно для неактивных предшественников, таких как малатион.

Чрезмерная стимуляция М-холинорецепторов проявляется такими симптомами, как слюно- и слезотечение, учащенное мочеиспускание, понос, миоз, бронхоспазм, бронхорея, брадикардия, рвота. Наиболее типичен миоз. Бронхорея — самый опасный из перечисленных симпто­мов — может быть настолько обильной, что ошибочно диагностируют отек легких. Стимуляция постганглионарных симпатических нейронов может привести к тахикардии, мидриазу, гипергликемии, кетоацидозу, а также к лейкоцитозу вследствие мобилизации пристеночных нейтрофилов. В результате стимуляции потовых желез повышается потоотделе­ние. Проявления повышенной стимуляции мышечных холинорецепторов такие же, как при действии деполяризующих миорелаксантов (например, суксаметония хлорида) — сначала возникают фасцикуляции, которые быстро сменяются мышечной слабостью и параличом.

Длительность симптомов также зависит от типа вещества и путей его поступления в организм. Например, при отравлении липофильными со­единениями, такими как дихлорфентион, холинергические эффекты мо­гут сохраняться в течение нескольких суток после поступления внутрь.

Хроническое отравление фосфорорганическими инсектицидами

Хронические отравления чаше всего встречаются у рабочих, постоян­но подвергающихся воздействию малых доз инсектицида. При этом через определенное время ингибирование АХЭ достигает такой степе­ни, что развиваются такие же симптомы, как при остром отравлении. Поскольку действие карбаматов кратковременно, хроническое отрав­ление ими маловероятно.

Позднее проявление токсичности фосфорорганических соединений

Промежуточный синдром

Одно из поздних проявлений отравления фосфорорганическими инсектицидами — мышечная слабость, не сопровождаемая фасцикуляциями и холинергичсскими эффектами, — может появиться через 24— 96 ч после острого отравления. Этот так называемый промежуточный синдром, как правило, развивается у больных с типичной холинергической симптоматикой, разрешившейся после 1—2 сут лечения. Сим­птомы внезапно возвращаются, появляется слабость проксимальных мышц конечностей, сгибателей шеи, дыхательных мышц, развивается поражение черепных нервов.

Хотя точная этиология промежуточного синдрома не выяснена, предполагают, что его развитие связано либо с недостаточно тщатель­ным лечением, либо с высвобождением инсектицида из жировой тка­ни. При обычном лечении мышечная слабость обычно про­ходит в течение 5—18 сут.

Полинейропатия

Это осложнение может развиться через несколько суток или недель после острого отравления либо при хроническом контакте с фосфорорганическими соединениями. Его причиной считают ингибирова­ние так называемой нейротоксической эстеразы. Поражаются глав­ным образом крупные периферические нейроны, при этом сначала происходит дегенерация аксонов, а затем демиелинизация. Первые проявления — незначительная боль и слабость дистальных мышц, по­следняя в дальнейшем может перейти в паралич. Холинергические эффекты при отравлении наблюдаются не всегда, поэтому неясно, может ли быть эффективным лечение атропином или пралидоксимом. На выздоровление уходит от нескольких месяцев до года, неред­ки остаточные дефекты.

Диагностика отравления

Лабораторное подтверждение диагноза не обязательно хая выбора ле­чения, однако может быть полезно в неясных случаях и при принятии решения о продолжении лечения. Методы обнаружения инсектицидов и их активных метаболитов в биологическом материале, например в моче, применяют только в экспериментальных исследованиях. Актив­ность АХЭ в эритроцитах и псевдохолинэстеразы в плазме определяют в большинстве лабораторий. Активность АХЭ лучше отражает холинэстеразную активность в нейронах. При отравлении фосфорорганическими инсектицидами псевдохолинэстераза ингибируется необратимо и ее активность восстанавливается после синтеза новых моле­кул фермента. Если АХЭ в эритроцитах не удается реактивировать при помощи оксимов (например, пралидоксима), то ее восстановление также возможно только после обновления эритроцитов кропи. Связь карбаматов с холинэстеразами гидролизуется самостоятельно, поэто­му после отравления карбаматами активность АХЭ в эритроцитах бы­стро восстанавливается как in vivo, так и in vitro.

В пробирках при заборе крови для определения холинэстеразной ак­тивности должны отсутствовать фториды — они необратимо инакти­вируют холинэстеразы, что приводит к заниженным результатам. К об­разцам крови для определения АХЭ в эритроцитах добавляют антикоа­гулянт (комплексобразователь, например ЭДТА). При определении псевдохолинэстсразы добавлять антикоагулянт не требуется.

Лечение отравлений фосфорорганическими инсектицидами

Удаление токсина

Общие принципы лечения отравлений фосфорорганическими соеди­нениями и карбаматами одинаковы. При угрожающем жизни отравле­нии удаление отравляющего вещества и лечение проводят одновре­менно. Так как эти инсектициды легко всасываются через кожу, с по­страдавшего необходимо снять всю одежду. Медицинский персонал при этом должен использовать средства индивидуальной зашиты. Ко­жу пострадавшего несколько раз промывают водой с мылом. Если от­равление пищевое, токсины могут проникнуть через кожу при контак­те с рвотными и каловыми массами. Жирорастворимые инсектициды трудно удалить с густых и длинных волос даже при неоднократном промывании, поэтому может понадобиться бритье головы. Некоторые личные вещи, такие как кожаная обувь, пояса и ремешки для наручных часов, очистить от токсина невозможно, поэтому их необходимо ути­лизировать.

Если после отравления инсектицидами рвота не наступила, рекомендуется сделать промывание желудка через назогастральный зонд. В отсутствие проти­вопоказаний всем больным назначают активированный уголь в дозе 1 г/кг.

Общие мероприятия при отравлении инсектицидами

Смерть наступает чаще всего из-за остановки дыхания при мышечной слабости или параличе, а также из-за бронхореи. При интубации тра­хеи следует отказаться от использования таких миорелаксантов, как суксаметония хлорид и мивакурий, так как в их расщеплении участвует псевдохолинэстераза. Их введение может продлить состояние парали­ча до 24 ч и больше.

Антидоты при отравлении фосфорорганическими инсектицидами

Атропин

Важнейшим компонентом лечения является борьба с чрезмерной сти­муляцией М-холинорецепторов. Атропин относится к конкурентным антагонистам ацетилхолина. Связываясь с М-холинорецепторами, он снижает выделение мокроты и потоотделение, устраняет миаз, брон­хоспазм, тошноту, понос, недержание мочи. При сильном отравле­нии суточная доза атропина может составить до 1 г, а общая доза на курс лечения — 11 г. Обычно атропин вводят каждые 3—5 мин, удваи­вая каждую последующую дозу (1, 2, 4, 8, 16 мг и т. д.) до появления симптомов атропинизации. Иногда более удобно непрерывное в/в вве­дение. Сигналом к прекращению введения служит устранение бронхореи, а не состояние зрачков и ЧСС. Большие дозы атропина могут при­вести к длительному делирию, поэтому его можно заменить гликопиррония бромидом (начальная доза 1—2 мг), оказывающим минималь­ное действие на ЦНС.

Пралидоксим

Этот препарат является реактиватором АХЭ. Его назначают при блока­де холинорецепторов (так как атропин в этом случае бесполезен) и при превышении рекомендованных для специализированных реани­мационных мероприятий доз атропина. По истечении определенного времени связь между фосфорорганическим соединением и АХЭ стаби­лизируется и становится необратимой, поэтому введение пралидоксима необходимо начинать как можно раньше.

Начальная доза для подростков и взрослых — 2 г в/в, вводится в тече­ние 10—15 мин (детям 25—50 мг/кг в/в до максимальной взрослой до­зы). Препарат нельзя вводить быстро, так как из-за временной блокады АХЭ пралидоксимом симптомы могут усугубиться. Когда начальная доза окажет видимое действие, введение пралидоксима повторяют каждые 6 ч, пока симптомы не будут отсутствовать по меньшей мере 24 ч. В более тяжелых случаях начинают постоянную инфузию со ско­ростью 250—500 мг/ч (10—20 мг/кг/ч детям), а затем постепенно повы­шают скорость до достижения клинического эффекта. В этом случае также препарат продолжают вводить в течение 24 ч после исчезновения симптомов.

При промежуточном синдроме необходимо определить активность холинэстераз и, не дожидаясь результатов, начать лечение пралидок­симом.

Бензодиазепины

Эксперименты на животных свидетельствуют, что диазепам повышает выживаемость при тяжелом отравлении фосфорорганическими пести­цидами, причем его эффект не сводится только к противосудорожной активности. Стандартную дозу диазепама назначают всем больным с интубацией трахеи и эпилептическими припадками.