Пневмония

Пневмония — группа острых инфекционных (в основном бактериальных) заболеваний, которые характеризуются поражением альвеолярной ткани с экссуда­цией внутрь альвеол, сопутствующей интоксикацией и лихорадочной реакцией.

Классификация

В современной МКБ 10-го пересмотра, из рубрики «Пневмония» исключены все очаговые и инфильтративные заболевания легких, обусловленные факторами неинфекционного гене за — физическими, химическими, поражения легких сосудистого, системного генеза или идиопатические. Они рассмотрены в соответствующих рубриках. В прошлое ушел и термин «хроническая пнев­мония».

Классификация пневмонии по этиологическому принципу представлена в МКБ-10 более чем двадцатью различными формами по характеру микробного возбу­дителя, включая пневмонию с неуточненным возбудителем.

Наиболее практичной представляется сегодня класси­фикация пневмоний в соответствии с условиями ее воз­никновения: в амбулаторных условиях (внебольничная пневмония) и в условиях стационара (нозокомиальная, или госпитальная). В клинической физиологии и интен­сивной терапии этих двух форм пневмонии нет принци­пиальных различий, и в этой главе мы рассматриваем их как бактериальные пневмонии с тяжелым течением, требующие применения мер интенсивной терапии

Симптомы и диагностика

Диагноз «Пневмония» считается правомочным при наличии характерной очаговой легочной инфильтрации при рентге­нологическом исследовании, также при наличии не менее двух из следующих клинико-лабораторных признаков:

• остро возникшая лихорадка в дебюте заболевания;
• кашель с мокротой;
• характерные физикальные данные (аускультативно — крепита­ция, мелкопузырчатые хрипы, укорочение перкуторного звука);
• лейкоцитоз выше 10×107л, с возможным сдвигом влево.

Согласно современным представлениям пневмонии можно услов­но разделить на три группы:

• не требующие госпитализации;
• требующие госпитализации в обычное отделение;
• требующие госпитализации в интенсивную терапию.

К неотложной пульмонологии следует отнести только третью группу.

Тяжесть пневмонии и прогноз

В РФ число больных пневмонией, начавшейся и амбулаторных условиях, составляет 14—15 человек на 1000 населения (23). При этом дыхательная недостаточность, требующая респираторной поддержки, развивается у 60—85% больных при тяжелой пневмонии.

Существуют различные оценки степени тяжести внебольничной пневмонии, а также риска и прогноза.

Американское торакальное общество выделяет несколько групп при­знаков, определяющих плохой прогноз течения внебольничной пневмо­нии.

Эпидемиологические и сопутствующие факторы.

• Возраст >65 лет.
• Хроническая обструктивная болезнь легких, дру­гие заболевания легких.
• Сердечная недостаточность.
• Почечная недостаточность.
• Заболевания печени.
• Сахарный диабет.
• Алкоголизм.
• Нарушение питания.
• Иммунодепрессия (также и на фоне приема кортикостерои­дов).
• Риск аспирации.
• Повторная госпитализация в течение года.
• Спленэктомия.

Данные физикального исследования.

• Температура >38,3 °С.
• Частота дыхания >30.
• Систолическое давление <90 или диастолическое дав­ление <60.
• Психические нарушения (сопор, кома).
• Внелегочный очаг инфекции (септический артрит, менингит).

Рентгенологические данные.

• Множественное или двухстороннее поражение.
• Абсцесс.
• Плевральный выпот.

Лабораторные данные.

• Лейкоцитоз (>30×109/л) или лейкопения (< 4х.109/л).
• Гематокрит <30% или гемоглобин <90 г/л.
• ра02 <60 мм рт.ст. или Sd02 <90% при дыхании воздухом.
• Креатинин >1,2 мг/дл, мочевина >20 мг/дл.

Среди других шкал риска и прогноза течения внебольничной пневмонии наибольшее рас­пространение получила шкала PORT(Pneumonia Patient Outcomes Research Team). Она л острое на на основе клинических и лабораторных критериев, с учетом которых можно определить степень тяжести, риск летальности и рекомендовать местонахождение больного.

В 2001 г. Британское Торакальное Общество разработало шкалы для опенки риска и прогноза больных внебольничной пневмонией CURB-65. Название этой шкалы является акронимом из оце­ниваемых факторов риска.

Объективность шкал PORT и CURB доказана многими исследо­ваниями. Шкала PORT более пригодна для решения вопроса, где лечить больного — в поликлинике или стационаре, a CURB-65 надежнее в решении вопроса о переводе в интенсивную терапию.

Клиническая физиология

Основной механизм проникновения бактерий в альвеолярную ткань — нарушение естественной эвакуации мокроты. Содержимое самого верхнего отдела дыхательных путей (носа и глотки) не должно попадать в альвеолы благодаря муко­цилиарному (действие реснитчатого эпителия) и каш левом у дрениро­ванию бронхов и трахеи от мокроты.

К сожалению, в большинстве лечебных учреждений до сих пор существует только чисто медика­ментозный (антибактериальный) подход к лечению пневмонии, а не осмысление патогенетических механизмов, способствующих возник­новению и течению этого заболевания. Если же учесть трудность и, как правило, запоздалость микробиологического анализа для выбора оптимального антибиотика, то едва ли следует безоговорочно пола­гаться на надежность антибактериальной терапии.

Физиологические механизмы нарушения дыхания

Дыхательная недостаточность при пневмонии возникает вслед­ствие поражения легочной паренхимы.

При пневмонии изначально нарушен мукоцилиарный механизм эвакуации мокроты. Об этом свидетельствует сам факт возник­новения пневмонии, которая связана, как правило, с попаданием микроорганизмов из глотки в альвеолярную зону. Этот механизм подтверждается кашлем как одним из частых симптомов пневмонии, возникающим обычно при недостаточности мукоцилиарного очи­щения.

Как при всяком воспалительном процессе, стенки пораженных альвеол инфильтрированы и, следовательно, утолщены и теряют эла­стичность. Это требует большего усилия для расправления альве­ол (рестриктивный компонент нарушения). Утолщение альвеоло- капиллярной мембраны может приводить и к нарушению диффузии, способствующему гипоксемии, и к преобладанию легочною крово­тока над вентиляцией, и к смешению вентиляционно-перфузионных соотношений в сторону шунтирования венозной крови.

Напрашивается вывод о необходимости включения в программу лечения пневмонии подходящих к названным физиологическим меха­низмам компонентов респираторной терапии. Тяжелая дыхательная недостаточность (именно она — основной объект неотложной пульмонологии) сравнительно редко бывает связана с пневмонией в чистом виде. Чаще опасная дыхательная недостаточность — следствие осложнений пневмонии, среди которых преобладают:

• выпотной плеврит с возможной эмпиемой;
• синдром острого легочного повреждения, который может быть и самостоятельным заболеванием;
• сепсис, переходящий в септический шок, главный компонент которого — упомянутый выше СОЛП.

Лечение

Лишь при наиболее легком течении пневмонии возможно амбула­торное ведение. Для остальных больных показано лечение в стацио­наре, а для наиболее тяжелых — в условиях отделения интенсивной терапии.

Лечение внебольничной пнев­монии, вне зависимости от ее тяжести, должно начинаться с антибак­териальной терапии.

Антибиотикотерапия

Чаще всего внебольничную пневмонию вызывает пневмококк (15—35% случаев заболевания), официальное название которого Streptococcus pneumoniae.

Из очага поражения у больных внебольничной пневмонией ино­гда высевают и других возбудителей: достаточно отметить, что только классификация пневмоний в МКБ 10-го пересмотра насчитывает свыше полутора десятков форм пневмонии по названию микробного агента.

Однако главная проблема состоит не в обилии вероятных воз­будителей пневмонии, а в том, что большинство этих возбудителей резистентны к антибиотикам, в том числе самый частый патоген — пневмококк.

Идеальной была бы этиотропная антибактериальная терапия. Однако и повседневной клинической практике мел часто вынуждены начинать с эмпирической антибактериальной терапии, которая по стандарту долж­на начинаться не позднее чем через 8 ч от госпитализации больного и стационар. При выборе эмпирической антибиотикотерапии следует читывать предположительного возбудителя и придерживаться эмпирического подхода к антибиотикотерапии пневмонии.

Эмпирическая терапия, начатая в ранние сроки, доказала свою эффективность, но очень важно взято образцы мокроты, лаважной жидкости для микробиологической диагности­ки и определения чувствительности возбудителя к антибиотикам. Необходимо производить посевы крови из вены (не менее двух раз) для исследования гемокультуры. В настоящее время получили рас­пространение экспресс-тесты определения в моче специфических антигенов легионеллы и пневмококка. Взятие лабораторного матери­ала должно быть произведено до начала антибиотикотерапии, но ожидание результата анализа не должно служить поводом для ее задержки.

Начальная оценка эффективности антибиотикотера­пии при тяжелой пневмонии в стационаре должна проводиться через 48 ч после начала терапии. Сохранение высокой лихорадки, интокси­кации, прогрессирование дыхательной недостаточности должно быть расценено как неэффек­тивность терапии, требующая ее коррекции

Респираторная терапия

Антибактериальная терапия — важное звено в лечении пневмо­нии, но совершенно не достаточное для ликвидации дыхательной недостаточности.

Практически все больные пневмонией — с дыхательной недостаточ­ностью или без нее — должны получать различные формы респиратор­ной терапии. К ним относится прежде всего нормализация мукоцилиарного очищения.

Больным тяжелой пневмонией, которым потребовалась госпита­лизация в интенсивную терапию, комплекс респираторной терапии для коррекции или профилактики дыхательной недостаточности совершенно необхо­дим. Всем больным нужно обеспечить:

• эффективный мукоцилиарный клиренс (легочный комплекс РФТ);
• при необходимости проводят коррекцию гипоксемии, основой в развитии которой может быть шунтирование крови в зоне инфиль­трации.

Респираторная поддержка должна предшествовать оксигенотерапии, а не только усиливать ее.

Показаниями для проведения респира­торной поддержки при пневмонии являются:

• нарушения сознания;
• дисфункция дыхательной мускулатуры;
• нестабильная гемодинамика;
• частота дыхания больше 35 в минуту;
• pH артериальной крови <7,3 и ра02/РЮ2 <250 мм рт.ст.

Респираторная поддержка при дыхательной недостаточности, обу­словленной тяжелой пневмонией, должна начинаться с неинвазивных режимов и при необходимости продолжена инвазивными.

Режимы с повышенным внутрилегочным давлением при пневмо­нии показали свою эффективность. Она может быть объяснена таки­ми следствиями повышенного внутри грудного давления:

• сокращением легочного кровотока и нормализацией вентиляционно-перфузионных соотношений;
• увеличением коллатеральной вентиляции, что положительно воз­действует на эвакуацию мокроты;
• уменьшением отека альвеолярной стенки.

Следует помнить, что при одностороннем поражении легких, обычно возникающем при пневмонии, использование ПДКВ не эффективно и опасно. Попытка расправить пораженное легкое приведет сначала к перерастяжению альвеол здо­рового легкого и создаст риск волотравмы и баротравмы. Мы видим простой путь решения этой проблемы: надо оптимизировать вентиляционно-перфузионное отношение и для этого придать положение на здоровом боку. Тогда преимущественно будет вентилироваться больное легкое, расположенное вверху.

У больных с патологией кровообраще­ния сокращение венозного возврата, возникающее при ПДКВ, может сказаться отрицательно на гемодинамике.

Можно ожидать положительного эффекта от побудительной спи­рометрии, которая показана после разрешения пневмоническою инфильтрата и несомненно полезна как средство ранней реабилита­ции.

У больных с выраженной дыха­тельной недостаточностью своевременно начатая респираторная под­держка вначале неинвазивными методами, а при необходимости — с интубацией трахеи и инвазивной ИВЛ не менее важна для благопри­ятного исхода, чем антибактериальная терапия.

Осложнения пневмонии — выпотной плеврит, СОЛП и сепсис с септическим шоком — могут требовать неотложной респираторной помощи, рассмотренной в соответствующих главах.

Неотложная помощь — алгоритм

Ранняя оценка тяжести пневмонии с использованием прогностических шкал (PORT, CURB-65)

Коррекция дыхательной недостаточности при необходимости. Раннее (в первые 8 ч) начало эмпирической антибиотикотерапии с учетом тяжести пневмонии и сопутствующих факторов. Клинический контроль эффективности антибактериальной тера­пии через 48ч.

Нормализация эвакуации мокроты (ЛК-РФТ) с первых часов стационарного лечения и тем более после перевода в интенсивную терапию.

Респираторная поддержка при пневмонии должна быть своевре­менно начата с неинвазивных режимов.