Пневмония — группа острых инфекционных (в основном бактериальных) заболеваний, которые характеризуются поражением альвеолярной ткани с экссудацией внутрь альвеол, сопутствующей интоксикацией и лихорадочной реакцией.
Классификация
В современной МКБ 10-го пересмотра, из рубрики «Пневмония» исключены все очаговые и инфильтративные заболевания легких, обусловленные факторами неинфекционного гене за — физическими, химическими, поражения легких сосудистого, системного генеза или идиопатические. Они рассмотрены в соответствующих рубриках. В прошлое ушел и термин «хроническая пневмония».
Классификация пневмонии по этиологическому принципу представлена в МКБ-10 более чем двадцатью различными формами по характеру микробного возбудителя, включая пневмонию с неуточненным возбудителем.
Наиболее практичной представляется сегодня классификация пневмоний в соответствии с условиями ее возникновения: в амбулаторных условиях (внебольничная пневмония) и в условиях стационара (нозокомиальная, или госпитальная). В клинической физиологии и интенсивной терапии этих двух форм пневмонии нет принципиальных различий, и в этой главе мы рассматриваем их как бактериальные пневмонии с тяжелым течением, требующие применения мер интенсивной терапии
Симптомы и диагностика
Диагноз «Пневмония» считается правомочным при наличии характерной очаговой легочной инфильтрации при рентгенологическом исследовании, также при наличии не менее двух из следующих клинико-лабораторных признаков:
- остро возникшая лихорадка в дебюте заболевания;
- кашель с мокротой;
- характерные физикальные данные (аускультативно — крепитация, мелкопузырчатые хрипы, укорочение перкуторного звука);
- лейкоцитоз выше 10×107л, с возможным сдвигом влево.
Согласно современным представлениям пневмонии можно условно разделить на три группы:
- не требующие госпитализации;
- требующие госпитализации в обычное отделение;
- требующие госпитализации в интенсивную терапию.
К неотложной пульмонологии следует отнести только третью группу.
Тяжесть пневмонии и прогноз
В РФ число больных пневмонией, начавшейся и амбулаторных условиях, составляет 14—15 человек на 1000 населения (23). При этом дыхательная недостаточность, требующая респираторной поддержки, развивается у 60—85% больных при тяжелой пневмонии.
Существуют различные оценки степени тяжести внебольничной пневмонии, а также риска и прогноза.
Американское торакальное общество выделяет несколько групп признаков, определяющих плохой прогноз течения внебольничной пневмонии.
Эпидемиологические и сопутствующие факторы.
- Возраст >65 лет.
- Хроническая обструктивная болезнь легких, другие заболевания легких.
- Сердечная недостаточность.
- Почечная недостаточность.
- Заболевания печени.
- Сахарный диабет.
- Алкоголизм.
- Нарушение питания.
- Иммунодепрессия (также и на фоне приема кортикостероидов).
- Риск аспирации.
- Повторная госпитализация в течение года.
- Спленэктомия.
Данные физикального исследования.
- Температура >38,3 °С.
- Частота дыхания >30.
- Систолическое давление <90 или диастолическое давление <60.
- Психические нарушения (сопор, кома).
- Внелегочный очаг инфекции (септический артрит, менингит).
Рентгенологические данные.
- Множественное или двухстороннее поражение.
- Абсцесс.
- Плевральный выпот.
Лабораторные данные.
- Лейкоцитоз (>30×109/л) или лейкопения (< 4х.109/л).
- Гематокрит <30% или гемоглобин <90 г/л.
- ра02 <60 мм рт.ст. или Sd02 <90% при дыхании воздухом.
- Креатинин >1,2 мг/дл, мочевина >20 мг/дл.
Среди других шкал риска и прогноза течения внебольничной пневмонии наибольшее распространение получила шкала PORT(Pneumonia Patient Outcomes Research Team). Она л острое на на основе клинических и лабораторных критериев, с учетом которых можно определить степень тяжести, риск летальности и рекомендовать местонахождение больного.
В 2001 г. Британское Торакальное Общество разработало шкалы для опенки риска и прогноза больных внебольничной пневмонией CURB-65. Название этой шкалы является акронимом из оцениваемых факторов риска.
Объективность шкал PORT и CURB доказана многими исследованиями. Шкала PORT более пригодна для решения вопроса, где лечить больного — в поликлинике или стационаре, a CURB-65 надежнее в решении вопроса о переводе в интенсивную терапию.
Клиническая физиология
Основной механизм проникновения бактерий в альвеолярную ткань — нарушение естественной эвакуации мокроты. Содержимое самого верхнего отдела дыхательных путей (носа и глотки) не должно попадать в альвеолы благодаря мукоцилиарному (действие реснитчатого эпителия) и каш левом у дренированию бронхов и трахеи от мокроты.
К сожалению, в большинстве лечебных учреждений до сих пор существует только чисто медикаментозный (антибактериальный) подход к лечению пневмонии, а не осмысление патогенетических механизмов, способствующих возникновению и течению этого заболевания. Если же учесть трудность и, как правило, запоздалость микробиологического анализа для выбора оптимального антибиотика, то едва ли следует безоговорочно полагаться на надежность антибактериальной терапии.
Физиологические механизмы нарушения дыхания
Дыхательная недостаточность при пневмонии возникает вследствие поражения легочной паренхимы.
При пневмонии изначально нарушен мукоцилиарный механизм эвакуации мокроты. Об этом свидетельствует сам факт возникновения пневмонии, которая связана, как правило, с попаданием микроорганизмов из глотки в альвеолярную зону. Этот механизм подтверждается кашлем как одним из частых симптомов пневмонии, возникающим обычно при недостаточности мукоцилиарного очищения.
Как при всяком воспалительном процессе, стенки пораженных альвеол инфильтрированы и, следовательно, утолщены и теряют эластичность. Это требует большего усилия для расправления альвеол (рестриктивный компонент нарушения). Утолщение альвеоло- капиллярной мембраны может приводить и к нарушению диффузии, способствующему гипоксемии, и к преобладанию легочною кровотока над вентиляцией, и к смешению вентиляционно-перфузионных соотношений в сторону шунтирования венозной крови.
Напрашивается вывод о необходимости включения в программу лечения пневмонии подходящих к названным физиологическим механизмам компонентов респираторной терапии. Тяжелая дыхательная недостаточность (именно она — основной объект неотложной пульмонологии) сравнительно редко бывает связана с пневмонией в чистом виде. Чаще опасная дыхательная недостаточность — следствие осложнений пневмонии, среди которых преобладают:
- выпотной плеврит с возможной эмпиемой;
- синдром острого легочного повреждения, который может быть и самостоятельным заболеванием;
- сепсис, переходящий в септический шок, главный компонент которого — упомянутый выше СОЛП.
Лечение
Лишь при наиболее легком течении пневмонии возможно амбулаторное ведение. Для остальных больных показано лечение в стационаре, а для наиболее тяжелых — в условиях отделения интенсивной терапии.
Лечение внебольничной пневмонии, вне зависимости от ее тяжести, должно начинаться с антибактериальной терапии.
Антибиотикотерапия
Чаще всего внебольничную пневмонию вызывает пневмококк (15—35% случаев заболевания), официальное название которого Streptococcus pneumoniae.
Из очага поражения у больных внебольничной пневмонией иногда высевают и других возбудителей: достаточно отметить, что только классификация пневмоний в МКБ 10-го пересмотра насчитывает свыше полутора десятков форм пневмонии по названию микробного агента.
Однако главная проблема состоит не в обилии вероятных возбудителей пневмонии, а в том, что большинство этих возбудителей резистентны к антибиотикам, в том числе самый частый патоген — пневмококк.
Идеальной была бы этиотропная антибактериальная терапия. Однако и повседневной клинической практике мел часто вынуждены начинать с эмпирической антибактериальной терапии, которая по стандарту должна начинаться не позднее чем через 8 ч от госпитализации больного и стационар. При выборе эмпирической антибиотикотерапии следует читывать предположительного возбудителя и придерживаться эмпирического подхода к антибиотикотерапии пневмонии.
Эмпирическая терапия, начатая в ранние сроки, доказала свою эффективность, но очень важно взято образцы мокроты, лаважной жидкости для микробиологической диагностики и определения чувствительности возбудителя к антибиотикам. Необходимо производить посевы крови из вены (не менее двух раз) для исследования гемокультуры. В настоящее время получили распространение экспресс-тесты определения в моче специфических антигенов легионеллы и пневмококка. Взятие лабораторного материала должно быть произведено до начала антибиотикотерапии, но ожидание результата анализа не должно служить поводом для ее задержки.
Начальная оценка эффективности антибиотикотерапии при тяжелой пневмонии в стационаре должна проводиться через 48 ч после начала терапии. Сохранение высокой лихорадки, интоксикации, прогрессирование дыхательной недостаточности должно быть расценено как неэффективность терапии, требующая ее коррекции
Респираторная терапия
Антибактериальная терапия — важное звено в лечении пневмонии, но совершенно не достаточное для ликвидации дыхательной недостаточности.
Практически все больные пневмонией — с дыхательной недостаточностью или без нее — должны получать различные формы респираторной терапии. К ним относится прежде всего нормализация мукоцилиарного очищения.
Больным тяжелой пневмонией, которым потребовалась госпитализация в интенсивную терапию, комплекс респираторной терапии для коррекции или профилактики дыхательной недостаточности совершенно необходим. Всем больным нужно обеспечить:
- эффективный мукоцилиарный клиренс (легочный комплекс РФТ);
- при необходимости проводят коррекцию гипоксемии, основой в развитии которой может быть шунтирование крови в зоне инфильтрации.
Респираторная поддержка должна предшествовать оксигенотерапии, а не только усиливать ее.
Показаниями для проведения респираторной поддержки при пневмонии являются:
- нарушения сознания;
- дисфункция дыхательной мускулатуры;
- нестабильная гемодинамика;
- частота дыхания больше 35 в минуту;
- pH артериальной крови <7,3 и ра02/РЮ2 <250 мм рт.ст.
Респираторная поддержка при дыхательной недостаточности, обусловленной тяжелой пневмонией, должна начинаться с неинвазивных режимов и при необходимости продолжена инвазивными.
Режимы с повышенным внутрилегочным давлением при пневмонии показали свою эффективность. Она может быть объяснена такими следствиями повышенного внутри грудного давления:
- сокращением легочного кровотока и нормализацией вентиляционно-перфузионных соотношений;
- увеличением коллатеральной вентиляции, что положительно воздействует на эвакуацию мокроты;
- уменьшением отека альвеолярной стенки.
Следует помнить, что при одностороннем поражении легких, обычно возникающем при пневмонии, использование ПДКВ не эффективно и опасно. Попытка расправить пораженное легкое приведет сначала к перерастяжению альвеол здорового легкого и создаст риск волотравмы и баротравмы. Мы видим простой путь решения этой проблемы: надо оптимизировать вентиляционно-перфузионное отношение и для этого придать положение на здоровом боку. Тогда преимущественно будет вентилироваться больное легкое, расположенное вверху.
У больных с патологией кровообращения сокращение венозного возврата, возникающее при ПДКВ, может сказаться отрицательно на гемодинамике.
Можно ожидать положительного эффекта от побудительной спирометрии, которая показана после разрешения пневмоническою инфильтрата и несомненно полезна как средство ранней реабилитации.
У больных с выраженной дыхательной недостаточностью своевременно начатая респираторная поддержка вначале неинвазивными методами, а при необходимости — с интубацией трахеи и инвазивной ИВЛ не менее важна для благоприятного исхода, чем антибактериальная терапия.
Осложнения пневмонии — выпотной плеврит, СОЛП и сепсис с септическим шоком — могут требовать неотложной респираторной помощи, рассмотренной в соответствующих главах.
Неотложная помощь — алгоритм
Ранняя оценка тяжести пневмонии с использованием прогностических шкал (PORT, CURB-65)
Коррекция дыхательной недостаточности при необходимости. Раннее (в первые 8 ч) начало эмпирической антибиотикотерапии с учетом тяжести пневмонии и сопутствующих факторов. Клинический контроль эффективности антибактериальной терапии через 48ч.
Нормализация эвакуации мокроты (ЛК-РФТ) с первых часов стационарного лечения и тем более после перевода в интенсивную терапию.
Респираторная поддержка при пневмонии должна быть своевременно начата с неинвазивных режимов.