Внутрибольничная пневмония

Внутрибольничную пневмонию относят к одной из наиболее распространенных нозокомиальных инфекций, то есть инфекций, приобретаемых в стационаре. Забо­леваемость увеличивается с возрастом пациентов и достигает 15 на 1000 больных старше 65 лет. Внутрибольничная пневмония характерна высокой летальностью, особенно среди больных, находящихся в ОИТ (летальные случаи среди больных, которым проводят ИВЛ, состав­ляют 10-50%).

Факторы риска

Ряд факторов повышает риск развития внутрибольничной пневмонии среди госпитализированных больных. К ним относят:

• тесный контакт с носителями потенциально патогенных микроорганизмов;
• иммуносупрессию по причине основного заболевания или проводимого лечения;
• нарушение дренажной функции дыхательных путей из-за анестезии;
• нарушение сознания или боли в послеоперационном периоде;
• изменения в микрофлоре верхних дыхательных путей на фоне действия анти­биотиков широкого спектра действия;
• интубацию для проведения ИВЛ.

Этиология

Причина возникновения внутрибольничной пневмонии напрямую связана с присут­ствием патогенной микрофлоры в окружающей среде. Источником перекрестно­го инфицирования могут быть как больные, так и обслуживающий медперсонал. Часто возбуди гелями внутрибольничной пневмонии служат вирусы гриппа А или В, аденовирусы, респираторно-синцитиальные вирусы, а в последнее время — коронавирус, вызывающий тяжелый респираторный дистресс-синдром. Быстро установить диагноз можно с помощью иммунофлюоресцентного анализа, специфи­ческих молекулярных проб или полимеразной цепной реакции (ПЦР). Метициллин-резистентный Staphylococcus aureus (MRSA) и устойчивые к действию антибиотиков грамотрицательные бактерии (Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp., колиформные бактерии) также могут передаваться перекрестно и быть причиной развития пневмонии у ослабленных больных, например, с нейтропенией или находящихся на вспомогательной вентиляции легких. Источником инфекции может быть боль­ничное окружение. Благоприятные условия для распространения Legionella pneumo­phila возникают при неисправности водопровода и систем вентиляции в больнице, Aspergillusfumigatus распространяются по воздуху, устойчивые к действию антибио­тиков грамотрицательные бактерии передаются через зараженное оборудование.

Риску инфицирования наиболее подвержены пациенты, находящиеся на ИВЛ. Обычно проникновение таких патогенных микроорганизмов, как MRSA, грамотри­цательные бактерии или грибы, происходит через верхние дыхательные пути. Реже возбудители пневмонии — грамотрицательные бактерии — распространяются при загрязнении воздуха, оборудования увлажнителей. Вследствие широко используе­мой антибактериальной терапии постоянно появляются новые, устойчивые к анти­биотикам штаммы микроорганизмов.

Патогенез

Патогенная микрофлора, поражающая легкие госпитализированных больных, как правило, развивается из популяции микроорганизмов, заселяющих отделы верхних дыхательных путей пациента в обычных условиях. Развитие патологического процес­са при использовании антибиотиков широкого спектра действия и применении ИВЛ зависит от степени колонизации, особенности структуры, устойчивости микрофлоры к антибиотикам. Госпитальные антибиотикорезистентные штаммы микроорганиз­мов могут доминировать в микрофлоре больного. Медицинский персонал больниц, тесно взаимодействующий с инфицированными больными, служит носителем пато­генных организмов и способствует развитию перекрестной инфекции при передаче госпитальных штаммов.

Клиническая картина

Для внутрибольничной пневмонии характерны следующие клинические симп­томы:

• возникновение нового эпизода лихорадки
• изменение свойств мокроты или аспирата из трахеи, например увеличение количества отделяемого, изменение вязкости и/или появление гнойной мок­роты
• появление в общем анализе крови лейкоцитоза
• появление на рентгенограмме новых инфильтратов в легких, которые не мо­гут быть вызваны какими-либо другими причинами

Диагностика

Точное установление диагноза внутрибольничной пневмонии зачастую выбывает трудности, так как клинические и рентгенологические признаки некоторых патологи­ческих процессов и пневмонии очень похожи. Поставить диагноз с помощью микробио­логической диагностики также не удается, так как отделить собственную микрофлору пациента от внедрившихся извне патогенных микроорганизмов невозможно.

Обследование

В связи с распространенностью резистентных штаммов очень важно установить микробиологическую этиологию заболевания и определить чувствительность вы­деленных патогенных микроорганизмов к антибиотикам. На микроскопическое и культуральное исследование направляют:

• откашливаемую мокроту;
• аспирированные секреты носоглотки (для обнаружения вирусов);
• эндотрахеальный секрет;
• бронхоальвеолярный лаваж;
• плевральную жидкость,
• материалы трансбронхиальной биопсии;
• материалы открытой биопсии легкого.

Лечение внутрибольничной пневмонии

Антибиотики

Метициллинрезистентные Staphylococcus aureus (MRSA) устойчивы ко всем пенициллинам и цефалоспоринам. Часто отмечают, кроме того, устойчивость к хинолонам (например, ципрофлоксацину, офлоксацину) и макролидам (эритромицину, кларитромицину), а некоторые штаммы устойчивы к действию аминогликозидов (гентамицина, тобрамицина). Они почти всегда чувствительны к антибиотикам группы гликопептидов, таким как ванкомицин или тейкопланин, хотя в последнее время появились одиночные сообщения о развитии частичной устойчивости к дан­ным препаратам.

Рифампицин, фузидиевая кислота, тетрациклин и ко-тримоксазол эффективны в отношении большинства штаммов MRSA, эти антибиотики принимают внутрь. В клинической практике недавно стали использовать такие новые эффективные ан­тибиотики, как линезолид.

Выделить специфического возбудителя заболевания не всегда представляется возможным, поэтому при подборе лекарственных препаратов нужно стремиться к тому, чтобы в их спектр действия попало большинство микроорганизмов, выделен­ных из исследуемых образцов. Можно использовать комбинированную терапию. Как правило, внутривенно вводят ванкомицин и меропенем, цефтазидим. Однако в каждом конкретном случае антибиотикотерапию подбирают, руководствуясь дан­ными культурального исследования и чувствительности микроорганизмов к анти­биотикам.