Многие исследователи отмечают, что поставить точный диагноз невроза нелегко и диагностические ошибки неизбежны. Значительные трудности возникают при проведении дифференциальной диагностики расстройств личности (F6) и невротических расстройств, так как данные расстройства часто сочетаются друг с другом. Например, больные с социофобией могут удовлетворять критериям тревожного (избегающего) расстройства личности (F60.6), характеризующегося избеганием общения, чрезвычайной чувствительностью к неодобрению, критике в свой адрес (Барлоу Д.).
Иногда бывает трудно отличить депрессивное расстройство от обсессивно-компульсивного расстройства, так как часто сниженное настроение и навязчивости возникают совместно. Предпочтение отдается расстройству, симптомы которого преобладают. Обычно считают первичной депрессию. Опираться также следует на содержание навязчивостей и возможность им противостоять. При депрессии больные часто непрерывно возвращаются к одной и той же мысли пессимистического содержания без попыток подавления этой мысли, в отличие от пациентов с ОКР. При ОКР критическое отношение к навязчивостям также может варьировать.
Приводим клинический пример депрессии с навязчивыми мыслями, страхами.
Пациентка К., 54 года, работает инженером. Обратилась в клинику психиатрии по поводу похудания, бессонницы, постоянных мыслей о неизлечимой болезни дочки и ее мужа.
Из анамнеза. Наследственность психическими заболеваниями не отягощена. В характере присутствуют черты тревожной мнительности, «всегда должна была знать ответ на интересующий вопрос, долго не успокаивалась, мучилась в ситуации неясности и неизвестности, волновалась из-за оценок». Разведена, проживает одна. После окончания института работает на одном и том же предприятии. 5 лет назад отец больной умер от рака легких. Тогда впервые появился страх заболеть онкологическим заболеванием. Стала ходить по врачам, обследоваться, читать психологическую литературу, искать объяснение своему страху. 2 года назад в Институте красоты решила удалить родинку на бедре, после чего онкофобия усилилась (данный термин больная почерпнула из психологической литературы). Страх поддерживался тем, что после удаления родинки методом электрокоагуляции ранка долго не заживала и специалисты Института красоты предложили повторное удаление хирургическим путем. Тревога и беспокойство больной усиливались, мысли о возможной болезни приобрели навязчивый характер, обратилась за помощью в онкоцентр, где врачи не смогли произвести гистологическое исследование, так как у больной не было образца тканей удаленной родинки. Неоднократно повторно обращалась к онкологам, вновь и вновь задавала одни и те же вопросы о возможности обследования и исключения онкологического заболевания. У больной нарушился сон («спала и не спала, и не чувствовала, что сплю») и аппетит. Похудела на 15 кг за 3 мес, перестала справляться с работой. Стала замечать, что окружающие (соседи, коллеги, друзья) обращают внимание на заметные перемены в ее внешнем облике — «выражение лица, глаза стали другими, как маска». С утра чувствовала себя особенно дурно, с трудом «включалась в работу», хуже стала понимать свои служебные обязанности, смысл обычных заданий, не могла сосредоточиться на их выполнении. Стали трястись руки. В этот период обратилась за помощью к целителю, который сказал страшные слова о здоровье детей (дочери и зятя), смысла которых больная раскрыть не может, «так как мысли материальны». Больная верит, что, раскрыв тайну, может навлечь беду на своих близких. Постоянно думала о медицинском обследовании дочери, но не решалась ей сказать. Пациентку не покидали мрачные мысли о неминуемой гибели дочери, винила себя во всем происходящем (обращении к колдуну, получении известия о смертельной болезни дочери, которую она скрывает). Несмотря на нарастающее внутреннее беспокойство, больная продолжала ходить на работу. Тогда же обратилась к психиатру на работе, который, выслушав ее, направил в отделение неврозов, где больная пробыла месяц. Лечение проводилось галоперидолом и циклодолом*. Через месяц была выписана домой на поддерживающем лечении. По рекомендациям врачей стала снижать дозы препаратов, и через месяц состояние вновь ухудшилось: нарушился сон, пропал аппетит, нарастали тревожные мысли. Месяц назад приняла рано утром 10 таблеток феназепама* с целью уйти из жизни, но «испугалась в какой-то момент и стала пить активированный уголь». Вызвала «скорую помощь». Считает данный поступок «дурью», корит себя за это. Обратилась в клинику за помощью, сказав, что хочет «выкарабкаться, сохранить работу, поправиться».
Психический статус при поступлении. Больная выглядит тревожной, немного растрепанной. Постоянно задает врачам одни и те же вопросы о лечении, прогнозе заболевания, диагнозе. Высказывает опасения по поводу возможного развития побочных эффектов при приеме препаратов, обострения хронического гастрита и панкреатита на фоне лечения, возможности никогда не вернуться к работе. Говорит, что ее пребывание в психиатрической больнице ляжет позором на дочь с мужем. Обстоятельно рассказывает о странном черном струпе после первой операции и рубце после повторной операции. Цитирует слова врача-онколога о редкости той формы родинки, которую ей удалили. Особое беспокойство у больной вызывает состояние здоровья дочери и зятя, которым народный целитель на расстоянии поставил страшный диагноз. На прямые вопросы о колдуне отвечает уклончиво. Говорит, что не может раскрыть его предсказания, которые не оставляют больную «ни на минуту», так как «мысли материальны». Допускает, что колдун мог ошибаться, однако сообщает врачам, что выглядел и говорил он очень «авторитетно и веско». При расспросе говорит, что «давно не спит», с утра совсем «тягостно», «много плохих мыслей», «невозможно заставить себя выйти из дома». К обеду становится легче. Просит помочь, хочет «начать спать», «измучилась не спать». На момент осмотра суицидальные мысли отрицает.
Получала лечение: трифлуоперазин в дозе 15 мг в сутки, миртазапин, 45 мг на ночь, циклодол по 4 мг в сутки. На фоне лечения в течение 5 нед состояние пациентки улучшилось. Снизилась эмоциональная насыщенность переживаний, уменьшилась тревога (первое время больная постоянно караулила врача в коридоре отделения, задавала различные вопросы, ходила из стороны в сторону в ожидании врача), фон настроения улучшился, хотя и остается ниже обычного. Говорит, что в результате лечения тревожные мысли стали ослабевать, но все-таки возникают по утрам. Больная перестала высказывать идеи собственной несостоятельности, вины из-за своей психической болезни. Перед выпиской была обеспокоена встречей с сотрудниками по работе и отношением к ней коллег, которые знали про госпитализацию в психиатрическую больницу. Появилось критическое отношение к «пророчеству колдуна».
Заключение: депрессивный эпизод тяжелой степени с соматическими симптомами. F32.21. Преднамеренное самоотравление транквилизаторами. Х61.
В данном клиническом примере депрессивная симптоматика преобладает в клинической картине. Депрессия привела к обострению навязчивых (обсессивных) страхов, мыслей, ранее существовавших у больной, поэтому предпочтение отдается диагнозу «депрессивный эпизод по отношению к обсессивно-компульсивному расстройству». Обращает внимание отсутствие критики к навязчивым мыслям на высоте депрессии. Необходимо дифференцировать в данном случае навязчивости со сверхценными (доминирующими) идеями, так как «Я» больной, по мере углубления депрессии, стало активно защищать мысли о болезни «детей».
Обнаружена связь ОКР с расстройствами пищевого поведения. По некоторым данным в анамнезе пациентов ОКР можно обнаружить проявления нервной анорексии и булимии. Также ОКР иногда сопутствуют тики, например синдром де ля Туретта. Таким образом, у одного пациента могут наблюдаться оба расстройства, при этом моторные тики чаще воспринимаются как непроизвольные движения, что помогает дифференциальной диагностике (Фоа Э.Б., Франклин М.Э.).
Достаточно трудной, но необходимой бывает дифференциальная диагностика невротических расстройств с неврозоподобными синдромами при шизотипическом расстройстве. Например, затруднения вызывает дифференцирование ОКР и шизотипического расстройства с навязчивостями. Считают, что содержание навязчивых мыслей, действий при шизотипическом расстройстве может быть более вычурным, нелепым, чем при ОКР, например «страх напороться глазом на гвоздь», «страх, что все предметы начнут распадаться на геометрические фигуры со смеющимися мордочками», «страх пыли» и др. Однако вычурность содержания навязчивостей сама по себе не доказывает наличия шизотипического расстройства. Постепенное нарастание социальной отгороженности, эмоциональной холодности и появление свойственных шизофрении нарушений мышления с пространными, расплывчатыми, малосодержательными рассуждениями говорит против диагноза ОКР.
Диссоциативные, соматоформные расстройства дифференцируют с органическими психическими расстройствами, для которых характерно снижение памяти, интеллекта, раздражительность, слабодушие, взрывчатость, тугоподвижность, негибкость (ригидность) мышления, неврологические расстройства. При наличии известных расстройств ЦНС диагноз диссоциативного расстройства ставится с осторожностью. Однако диссоциативные, соматоформные и органические расстройства могут сочетаться, в частности, у перенесших ЧМТ в военное время. Диссоциативные, соматоформные расстройства могут возникать и при шизофрении, соматических заболеваниях. Всякое заболевание, независимо от его причины, может обострить или выявить истерические черты характера, усилить регрессивные тенденции — при болезни снова хочется стать ребенком, ощутить заботу близких (Кемпински А.). Существует точка зрения, что истерия — это возврат к более детским формам поведения у взрослого.
Астенический синдром разной степени тяжести вследствие соматических, инфекционных заболеваний часто встречается в практике любого врача. Его необходимо дифференцировать с неврастенией и депрессией. Если невротические расстройства присутствуют в рамках депрессии, шизофрении, органических психических расстройств, то основным диагнозом следует считать их.