Депрессия — это невроз или психоз?

В психиатрии для определения тяжести расстройств широко пользуются понятиями психоза (или психотического уровня расстройств) и невроза (или невротического уровня расстройств), что в отдельных случаях может помочь определить тактику ведения больного и лечение. Для расстройств невротического уровня характерно сохранение критического отношения больного к своему состоянию. Некоторые невротические симптомы эпизодически могут встречаться у психически здоровых людей, не препятствуя успешной адаптации. В противоположность им расстройства психотического уровня являются тяжелыми, всегда грубо нарушают социальную адаптацию, приводят к искаженному восприятию действительности, часто сопровождаются возбуждением, отсутствием сознания болезни, опасным (в том числе суицидальным) поведением.

Граница между психозом и неврозом

Граница между уровнями психических расстройств достаточно условна: при утяжелении депрессия может приобретать психотический характер, и наоборот, на фоне лечения напряженность депрессии может ослабевать, появляется критическое отношение к болезни. Следует отметить, что часто путают понятие невроза как уровня психического расстройства с понятием неврозов как группы психогенных заболеваний.

Таким образом, тяжесть депрессии позволяет отнести ее или к расстройствам невротического уровня или расценить как депрессивный психоз. В зависимости от степени выраженности меняется структура депрессивного синдрома. Например, навязчивые, сверхценные идеи свойственны депрессии невротического уровня, а по мере утяжеления депрессивного синдрома их могут сменять бредовые идеи, часто нелепые по содержанию.

Отмечают, что при легких депрессиях черты личности заостряются, а при глубоких — сглаживаются и пациенты под спудом депрессии теряют свою индивидуальность (Нуллер Ю.М.). Когда тяжелая депрессия отступает, более рельефно видна личность больного, что может косвенно указывать на улучшение состояния.

Большая часть пациентов не воспринимают свое состояние как болезненное, считают его проявлением слабости характера, следствием психологических конфликтов. Еще E. Kraepelin (1916) указывал, что наиболее легкие формы депрессии «воспринимаются совсем не как болезнь, а как следствие какого-нибудь неприятного переживания или физического расстройства». Бывает трудно определить, что служит причиной, а что следствием в каждой конкретной ситуации. Пониженное ли настроение вызывает определенные жизненные трудности или наоборот? Несомненно, значимая психотравмирующая ситуация может быть провоцирующим фактором (триггерным, пусковым механизмом) для развития болезни. Однако в состоянии депрессии грубо нарушается семейное, социальное функционирование, что может стать причиной психотравмирующих ситуаций для больного, особенно уязвимого и ранимого в состоянии депрессии.

Клинический случай депрессии

Приводим достаточно характерный клинический пример заболевания, при котором первый приступ депрессии возникает ситуационно, а следующий приступ развивается без всякой внешней провокации. Если первый приступ депрессии можно было расценить как психогенный или реактивный (возникший в ответ на значимую психическую травму), то в последующем диагноз эндогенной депрессии («идущей изнутри», вызванной внутренними причинами) не вызывает сомнения. Принято разделять депрессии на тоскливые, апатические или тревожные в зависимости от преобладания тоски, апатии или тревоги. В данном случае в структуре второго депрессивного приступа преобладает тревога.

Больная К., 58 лет, пенсионерка. Поступила в клинику по инициативе дочери в связи со снижением активности, вялостью, «непродуктивностью».

Из анамнеза (со слов больной и ее дочери): мать больной, домохозяйка, умерла в возрасте 75 лет от злокачественного новообразования. По словам больной, мать «была скучной, все время сидела дома, занималась домашним хозяйством, слушала радиостанцию «Маяк» или проводила время на лавочке перед подъездом с соседками».

Отец больной, отставной военный, умер в возрасте 75 лет от тромбоэмболии легочной артерии. В последние годы жизни плохо слышал, работал над книгой под названием «Комиссар», которую так и не завершил.

Больная — младшая из трех сестер. Старшие сестры — погодки, держались все время вместе, младшую называли «мелочью», внимания на нее не обращали и в свою компанию не брали. Старшая сестра по характеру деспотичная, в семье считалась истеричной, так как периодически «каталась по полу, кричала». Средняя сестра по характеру была полной противоположностью старшей, росла «спокойной и тихой, скучной», похожей на мать, умерла в возрасте 54 лет от онкологического заболевания.

Больная, по словам дочери, соединяет в себе черты обеих сестер, с одной стороны капризная и избалованная, как старшая, считает, «что ей все должны», с другой стороны — на первом месте всегда была своя семья, которой она преданно служила. Раннее развитие больной без особенностей. Детские годы пришлись на войну, жила у родственников в деревне. После войны, когда отец вернулся с фронта, семья часто переезжала с место на место в связи со службой отца. Несмотря на то что больная трижды переводилась из школы в школу, она легко входила в новый коллектив, заводила подруг. Предпочитала подвижные игры, например в мяч. Занималась велосипедным и конькобежным спортом. Любила читать, пробовала писать стихи, но «из этого ничего не вышло». В школе училась хорошо. Решила, несмотря на то что родители настойчиво отговаривали, поступать в университет. Успешно сдала экзамены на вечернее отделение, работала до 4-го курса рядом с домом медрегистратором, впоследствии выполняла обязанности медсестры. Годы учебы в университете больная называет «очень счастливыми», поскольку «было много друзей», «нравилось учиться». С 20 лет работала журналистом. Начинала карьеру в медицинской газете, затем недолгое время проработала корреспондентом в ряде советских изданий. 32 года, вплоть до выхода на пенсию, работала в крупном издательстве. В начале работы журналисткой ездила в командировки, брала интервью, писала репортажи. Много лет работала в отделе писем, но, со слов дочери, большую часть времени проводила в буфете издательства. Незадолго до выхода на пенсию с увлечением пробовала силы в новом отделе рекламы. Уходить на пенсию не хотела, но руководство издательства не продлило трудовой контракт.

В 28 лет больная вышла замуж, в 30 — родила дочь. Отец, по словам дочери, был влюблен в мать всю жизнь, баловал ее. После смерти мужа больная не умела самостоятельно заполнять квитанции об оплате квартиры, не знала, как проехать по городу в нужное место, так как «муж всюду водил за руку». Муж больной был вдохновителем, инициатором всех начинаний в семье (спортивные мероприятия, поездки, строительство дачи, походы в гости и др.), делал уроки с дочерью, посещал родительские собрания, оградив от этих забот жену. Родители, со слов дочери, всегда все делали вместе, хотя командиром, несомненно, была мать, которая «установила раз и навсегда заведенный порядок в доме, и ей не прекословили». Дочь отмечает, что «мать любила общество, шум, внимание к себе, часто так энергично жестикулировала за столом, что боялись, что она выколет глаза соседям». В то же время дочь подчеркивает отзывчивость, добросердечность матери, которая ухаживала, ездила каждый день после работы и к умирающей сестре, и к тяжелобольной бабушке. По отношению к дочери больная всегда проявляла чрезмерную опеку, постоянно контролировала «любой ее шаг», знакомилась лично со всеми подругами и друзьями.

Через 2 мес после выхода на пенсию (в 55 лет) у мужа больной обнаружили неоперабельную опухоль, в это же время дочь больной переехала жить от матери к будущему мужу. Больная на протяжении полугода скрывала от дочери болезнь отца, резко похудела. После смерти мужа (в 56 лет) стала плохо видеть одним глазом, была оперирована по поводу катаракты, из-за двухстороннего неврита слухового нерва стала плохо слышать. Похудела на 10 кг. Жаловалась дочери на ощущение «внутреннего комка, дрожи, напряжения — как будто внутри вбит штырь». Лечилась в санаторном стационаре психиатрической больницы, получала амитриптилин по 75 мг в день и феназепам по 1 мг на ночь. На фоне лечения прошло ощущение «внутренней дрожи, штыря», улучшился аппетит, постепенно набрала прежний вес. Принимала в течение 1,5 года после выписки миртазапин — вначале по 30 мг на ночь, но из-за «дороговизны» препарата самостоятельно дозу уменьшила до1/4 таблетки (7,5 мг). После выписки больная сохраняла привычную активную деятельность. На протяжении беременности дочери (больной 57 лет) помогала ей вести хозяйство, «мобилизовалась». После рождения внука первые 1,5 года много времени проводила с ним. Выступила инициатором размена квартиры с дочерью, поскольку считала неправильным, что она осталась одна в большой квартире, а дочь с семьей снимают жилье. В настоящее время больная проживает одна, дочь с мужем и внуком живут в отдельной квартире в одном дворе с больной.

Постепенно, после разъезда с дочерью, больная стала чаще и чаще жаловаться ей на усталость, слабость, желание отдохнуть, прилечь, говорила, что не слышит внука, не понимает его речь, категорически отказывалась от консультации с врачом-отоневрологом и покупки слухового аппарата. Дочь обратила внимание, что мать вечерами стала торопиться домой, уходила от нее все раньше и раньше. Постепенно больная стала редко выходить из дома, перестала навещать сестру, практически не заходила к дочери и внуку. Дома себе не готовила, не убиралась, большую часть времени проводила в кровати. Холодильник все время пустовал, ела в течение трех дней одну пачку пельменей или упаковку сосисок. Аппетит появлялся вечером, ночью, когда съедала дневную норму. Больная стала тяготиться общением даже с самыми близкими — дочерью, сестрой, потеряла интерес к общественной, политической жизни страны, перестала интересоваться прессой, новостями культуры. Часто жаловалась дочери, что подруги не звонят, не вспоминают, все забыли, что стала не нужна ни дочери, ни внуку, которому наняли няню. После уговоров дочери была госпитализирована в клинику.

При поступлении: больная перед приглашением в кабинет врачей для беседы постоянно ходит из стороны в сторону по коридору отделения, не слышит обращенную к ней речь. Во время беседы говорит громко, переспрашивает вопросы, следит за движением губ собеседника. После первого вопроса врача сразу же начинает говорить, жалуется на дрожь внутри, при этом делает круговые движения рукой в области груди, на лице появляется гримаса боли. Говорит врачам, что «как будто крутит внутри», «очень устала от этого ощущения», которое не дает покоя весь день и с ним часто засыпает и просыпается. Говорит, что осталась «сама с собой и со своими думами», ничего не хочется, целый день «раскачивается», чтобы вымыться или убраться, только поздно вечером или ночью внезапно появляется чувство голода, когда может много съесть, после чего засыпает. Спрашивает у врачей, пройдет ли ее состояние, и сама же отвечает на свой вопрос, что «наверное, навсегда останусь такой».

Консультирована отоларингологом, заключение: нейросенсорная тугоухость. Рекомендовано дополнительное обследование и приобретение слухового аппарата.

Заключение: рекуррентное аффективное расстройство. Депрессивный эпизод умеренной тяжести с соматическими симптомами. F33.11.

Получала пирлиндол в дозе до 200 мг в сутки, первые 2 нед золпидем по 5 мг на ночь. Первую неделю больная практически не выходила из палаты до обеда, проводила время в одиночестве, вечерами постоянно ходила по коридору отделения, тяготилась общением с соседками по палате, при расспросе жаловалась на беспокоящее ее тягостное ощущение в груди («крутит»). На 14-й день лечения (доза пирлиндола — 200 мг) отмечено повышение активности, больная стала более разговорчива, перестала жаловаться на неприятное ощущение в груди. Впервые за последний год посетила парикмахерскую, сделала стрижку. Стала интересоваться возможностью консультации у отоневролога, задавала вопросы лечащему врачу о ходе лечения, выписке. Спала по 9-10 ч в день. Выписалась домой через 3 нед по собственной инициативе, продолжала посещать врача 1 раз в неделю. В течение месяца после выписки больная продолжала прием 200 мг пирлиндола и сохраняла свою привычную, свойственную всегда активность, — ежедневно навещала дочь и внука, проживающих по соседству, читала газеты, смотрела программы новостей по телевизору, общалась по телефону с подругами.

В приведенном клиническом примере депрессивное расстройство впервые возникает у больной в возрасте 55 лет после психотравмирующей ситуации — выхода на пенсию и смерти мужа. В клинической картине тогда преобладал тоскливо-депрессивный синдром. Второй депрессивный эпизод развивался постепенно без связи с психотравмирующей ситуацией. Произошла трансформация тоскливо-депрессивного синдрома в тревожно-депрессивный, что более характерно для депрессий позднего возраста. Ведущим было снижение активности с идеями малоценности; суточные колебания настроения с усилением тревоги, двигательного беспокойства к вечеру; с «витальным» сопровождением в виде «тягостного ощущения в груди». Характерным было то, что больная не искала помощи, не жаловалась на сниженное настроение, была недостаточно критична к имеющимся расстройствам.

SPONSORED LINKS: