Врожденные пороки развития подразделяют соответственно природе нарушений морфогенеза на мальформации (истинные врожденные пороки развития), деформации, дизрупции или дисплазии развивающихся структур.
Мальформация — первичный структурный врожденный порок развития вследствие локального нарушения морфогенеза. Деформация — изменение формы или структуры органа, дифференцировка тканей которого происходит нормально. Дизрупция — дефект вследствие деструктивного процесса в первоначально правильно сформированном органе. Дисплазия — нарушение строения тканей, влекущее за собой изменение анатомической структуры.
Мальформации. При большинстве локализованных мальформаций, например дефекты меж- желудочковой перегородки, остальные органы сформированы правильно. Если хирургическая коррекция врожденного порока развития возможна, прогноз благоприятный. Если не установлено доминантное или рецессивное наследование, риск повторения мальформации составляет 2-5 %.
Деформации в большинстве случаев касаются костно-мышечной системы. По-видимому, их причинами являются дисбаланс мышечного тонуса или сдавление в матке. Каждая из этих причин снижает двигательную активность плода, необходимую для нормального развития костно-мышечной системы, в частности суставов. Кроме того, значительные постуральные деформации могут быть связаны с невозможностью для плода изменить позу, т. е. длительным действием деформирующей силы в одном и том же направлении.
Деформации в связи с дисбалансом мышечного тонуса наблюдаются при мышечных дегенеративных заболеваниях, например дистрофической миотонии (болезни Штейнерта), поражениях двигательных нейронов, таких как наследственная спинальная амиотрофия (болезнь Верднига-Гоффманна), но основная их причина — поражение ЦНС на ранних стадиях внутриутробного развития. При деформациях, связанных с дисбалансом мышечного тонуса, их следует иметь в виду в первую очередь.
Самая частая внешняя причина деформаций — сдавление плода. В какой-то степени оно всегда имеет место в последние недели беременности, особенно первой, из-за уменьшения объема околоплодных вод и очень быстрого роста плода. Чрезмерным сдавление становится при маловодии, обусловленном низким диурезом у плода или постоянным подтеканием околоплодных вод.
Другие внешние факторы, приводящие к деформациям, — тазовое предлежание и изменения формы плодного пузыря. При тазовом предлежании ноги плода оказываются в тесном пространстве между его туловищем и стенкой матки. Невозможность движений в полном объеме приводит к 10-кратному увеличению частоты деформаций. Форму плодного пузыря, оказывающую большое влияние на положение плода, определяет целый ряд факторов: форма полости матки, объем околоплодных вод и его соотношение с размерами и положением плода, многоплодие, расположение обусловленных другими пороками развития (например, агенезией почки), равен риску повторения соответствующих пороков.
Дизрупции. Дизруптивные дефекты — следствие разрушения нормально сформированных структур. Существует по крайней мере два механизма дизрупции: ампутация нормально сформированной части тела (пальца, предплечья, ноги) амниотическими перетяжками и прекращение ее кровоснабжения, приводящее к инфаркту, некрозу или резорбции структуры дистальнее уровня прекращения. При прекращении кровоснабжения на ранних стадиях внутриутробного развития дизруптивный дефект выглядит как отсутствие или атрезия соответствующей структуры, на более поздних — как некроз. Примерами изолированных первичных врожденных пороков развития, обусловленных прекращением кровоснабжения, могут служить атрезия тонкой кишки, гастрошизис, порэнцефалия, недоразвитие дистальных отделов конечностей. Какова роль дизрупции как механизма образования врожденных структурных аномалий в целом, неизвестно.
Самые частые врожденные постуральные деформации — косолапость и врожденный вывих бедра. Эти врожденные пороки развития, как правило, не сопровождаются никакими другими аномалиями развития и имеют благоприятный прогноз, а нередко исчезают спонтанно. К сожалению, деформации, вызванные причинами, более серьезными, чем небольшое сдавление плода, сопровождаются значительными структурными изменениям. Так, снижение двигательной активности плода вследствие тяжелого поражения ЦНС приводит к множественным контрактурам суставов. Наличие таких контрактур настораживает в отношении порока развития ЦНС. Риск повторения врожденного вывиха бедра и косолапости составляет 3-5%, однако при большинстве связанных с внешним сдавлением в матке деформаций он еще ниже. Повторение деформаций, обусловленных такими причинами, как опухоль или порок развития матки, весьма вероятно, если эти причины не устранены.
Роль наследственных факторов в возникновении дизрупции невелика. В большинстве случаев они представляют собой спорадические события в семьях с неотягощенной наследственностью. Прогноз при этих врожденных пороках развития зависит от локализации и объема утраты тканей. Так, ампутация конечности вследствие амниотической перетяжки на функциональных возможностях ребенка существенно не отражается, в то время как порэнцефалия приводит к тяжелой инвалидизации.
Дисплазии бывают ограниченными и генерализованными. Ограниченные дисплазии обычно представляют собой изолированные первичные пороки развития (примером может служить гемангиома). Причинами ограниченных дисплазий бывают мозаицизм по генным мутациям, происшедшим на стадии эмбрионального развития, воздействие тератогенов или вирусов, избирательно повреждающих чувствительные к ним клетки (например, вирус краснухи — хрусталик). Генерализованные дисплазии, например, соединительной ткани проявляются множественными пороками развития, поражающими целый ряд структур, в зависимости от распределения в организме диспластической ткани.
Причины большинства ограниченных дисплазий неизвестны. Поскольку многие генерализованные дисплазии обусловлены генными аномалиями, возможно, ограниченные дисплазии отражают соматические мутации в определенных тканях. Низкий эмпирический риск повторения ограниченных дисплазий подкрепляет это предположение. Дисплазия включает нарушение регуляции роста, поэтому ее проявления изменяются во времени: капиллярные гемангиомы подвергаются инволюции, пигментные невусы склонны к злокачественному перерождению. Прогноз ограниченных дисплазий полностью зависит от их природы.
Последовательности. Этим термином обозначают каскадные процессы образования вторичных и третичных аномалий вследствие изолированного первичного врожденного порока развития. Дифференцировать последовательности от синдромов множественных пороков развития приходится при наличии нескольких врожденных аномалий. Риск повторения последовательности идентичен риску повторения первичного порока развития, повлекшего ее за собой.
Термины мальформация, деформация, дизруптивная последовательность используют для описания врожденных пороков развития только в тех случаях, когда последовательность их возникновения известна. Примером этого врожденного порока развития может служить последовательность Робена, при которой первичный дефект — гипоплазия нижней челюсти — влечет за собой образование остальных аномалий: малые размеры языка, не соответствующие объему полости рта, приводят к его западению (глоссоптоз), давление языка на нёбную занавеску — к и-образной расщелине нёба. При генетическом консультировании риск повторения подобных совокупностей аномалий оценивают, исходя из риска повторения изолированного первичного дефекта.
Первопричиной дефектов черепа, лица и конечностей при последовательностях, обусловленных амниотическими перетяжками, является стягивание многочисленными фиброзными нитями амниона, тянущимися от места прикрепления к плаценте пуповины до обнаженных от амниона участков хориона или свободно плавающими в полости плодного пузыря. Амниотические перетяжки возникают вследствие разрывов нормально сформированного амниона. Врожденные пороки развития они вызывают несколькими путями: нарушают нормальный процесс развития, например, препятствуя слиянию нёбных отростков верхней челюсти, приводят к образованию расщелины нёба. Дизрупция как следствие амниотической перетяжки возникает при отрыве фрагмента структуры, ранее развивавшейся нормально. Например, отрыв амниотической перетяжкой фрагмента лицевого черепа приводит к нарушению процесса слияния его костей.
Деформации возникают также при маловодии и опутывании плода или части его тела амниотическими перетяжками. Маловодие, в свою очередь, может быть следствием разрыва амниона и хориона и постоянного истечения околоплодных вод. Амниотические перетяжки могут опутать плод или часть его тела. Это создает условия для деформации, препятствуя движениям плода и изменению направления действующих на него сил. Риск повторения подобных врожденных пороков развития зависит от риска повторения амниотических перетяжек. Обычно у здоровых родителей повторно дети с такими врожденными пороками развития не рождаются.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.