Врожденные пороки развития

Врожденные пороки развития подразделяют соответ­ственно природе нарушений морфогенеза на мальформации (истинные врожденные пороки развития), деформации, дизрупции или дисплазии развивающихся структур.

Мальформация — первичный структурный врожденный порок развития вследствие локального нарушения морфогенеза. Деформация — изменение формы или структуры органа, дифференцировка тканей которого проис­ходит нормально. Дизрупция — дефект вследствие деструктивного процесса в первоначально правиль­но сформированном органе. Дисплазия — наруше­ние строения тканей, влекущее за собой изменение анатомической структуры.

Мальформации. При большинстве локализо­ванных мальформаций, например дефекты меж- желудочковой перегородки, остальные органы сформированы правильно. Если хирургическая коррекция врожденного порока развития возможна, прогноз бла­гоприятный. Если не установлено доминантное или рецессивное наследование, риск повторения мальформации составляет 2-5 %.

Деформации в большинстве случаев касаются костно-мышечной системы. По-видимому, их при­чинами являются дисбаланс мышечного тонуса или сдавление в матке. Каждая из этих причин снижает двигательную активность плода, необходимую для нормального развития костно-мышечной системы, в частности суставов. Кроме того, значительные постуральные деформации могут быть связаны с невозможностью для плода изменить позу, т. е. длительным действием деформирующей силы в одном и том же направлении.

Деформации в связи с дисбалансом мышечно­го тонуса наблюдаются при мышечных дегенера­тивных заболеваниях, например дистрофической миотонии (болезни Штейнерта), поражениях дви­гательных нейронов, таких как наследственная спи­нальная амиотрофия (болезнь Верднига-Гоффман­на), но основная их причина — по­ражение ЦНС на ранних стадиях внутриутробного развития. При деформациях, связанных с дисбалан­сом мышечного тонуса, их следует иметь в виду в первую очередь.

Самая частая внешняя причина деформа­ций — сдавление плода. В какой-то степени оно всегда имеет место в последние недели беремен­ности, особенно первой, из-за уменьшения объема околоплодных вод и очень быстрого роста плода. Чрезмерным сдавление становится при маловодии, обусловленном низким диурезом у плода или по­стоянным подтеканием околоплодных вод.

Другие внешние факторы, приводящие к де­формациям, — тазовое предлежание и изменения формы плодного пузыря. При тазовом предлежании ноги плода оказываются в тесном пространстве между его туловищем и стенкой матки. Невозможность движений в полном объеме приводит к 10-кратному увеличению частоты де­формаций. Форму плодного пузыря, оказывающую большое влияние на положение плода, определяет целый ряд факторов: форма полости матки, объем околоплодных вод и его соотношение с размерами и положением плода, многоплодие, расположение обусловленных другими пороками развития (на­пример, агенезией почки), равен риску повторения соответствующих пороков.

Дизрупции. Дизруптивные дефекты — след­ствие разрушения нормально сформированных структур. Существует по крайней мере два меха­низма дизрупции: ампутация нормально сформи­рованной части тела (пальца, предплечья, ноги) ам­ниотическими перетяжками и прекра­щение ее кровоснабжения, приводящее к инфаркту, некрозу или резорбции структуры дистальнее уровня прекращения. При прекращении кровоснаб­жения на ранних стадиях внутриутробного разви­тия дизруптивный дефект выглядит как отсутствие или атрезия соответствующей структуры, на более поздних — как некроз. Примерами изолированных первичных врожденных пороков развития, обусловленных прекращени­ем кровоснабжения, могут служить атрезия тонкой кишки, гастрошизис, порэнцефалия, недоразвитие дистальных отделов конечностей. Какова роль дизрупции как механиз­ма образования врожденных структурных анома­лий в целом, неизвестно.

Самые частые врожденные постуральные де­формации — косолапость и врожденный вывих бедра. Эти врожденные пороки развития, как правило, не сопровождаются никаки­ми другими аномалиями развития и имеют благо­приятный прогноз, а нередко исчезают спонтанно. К сожалению, деформации, вызванные причинами, более серьезными, чем небольшое сдавление пло­да, сопровождаются значительными структурными изменениям. Так, снижение двигательной актив­ности плода вследствие тяжелого поражения ЦНС приводит к множественным контрактурам суста­вов. Наличие таких контрактур настораживает в отношении порока развития ЦНС. Риск повторе­ния врожденного вывиха бедра и косолапости со­ставляет 3-5%, однако при большинстве связан­ных с внешним сдавлением в матке деформаций он еще ниже. Повторение деформаций, обуслов­ленных такими причинами, как опухоль или порок развития матки, весьма вероятно, если эти причи­ны не устранены.

Роль наследственных факторов в возникнове­нии дизрупции невелика. В большинстве случаев они представляют собой спорадические события в семьях с неотягощенной наследственностью. Прогноз при этих врожденных пороках развития зависит от локализации и объема утраты тканей. Так, ампутация конечности вследствие ам­ниотической перетяжки на функциональных воз­можностях ребенка существенно не отражается, в то время как порэнцефалия приводит к тяжелой инвалидизации.

Дисплазии бывают ограниченными и генера­лизованными. Ограниченные дисплазии обычно представляют собой изолированные первичные по­роки развития (примером может служить гемангиома). Причинами ограниченных дисплазий бывают мозаицизм по генным мутациям, происшедшим на стадии эмбрионального развития, воздействие тератогенов или вирусов, избирательно поврежда­ющих чувствительные к ним клетки (например, вирус краснухи — хрусталик). Генерализованные дисплазии, например, соединительной ткани про­являются множественными пороками развития, поражающими целый ряд структур, в зависимости от распределения в организме диспластической ткани.

Причины большинства ограниченных диспла­зий неизвестны. Поскольку многие генерализованные дисплазии обусловлены генными аномалиями, возможно, ограниченные дисплазии отражают со­матические мутации в определенных тканях. Низ­кий эмпирический риск повторения ограниченных дисплазий подкрепляет это предположение. Дис­плазия включает нарушение регуляции роста, по­этому ее проявления изменяются во времени: ка­пиллярные гемангиомы подвергаются инволюции, пигментные невусы склонны к злокачественному перерождению. Прогноз ограниченных дисплазий полностью зависит от их природы.

Последовательности. Этим термином обозна­чают каскадные процессы образования вторичных и третичных аномалий вследствие изолированного первичного врожденного порока развития. Дифференцировать последовательности от синдромов множественных пороков развития приходится при наличии несколь­ких врожденных аномалий. Риск повторения последовательности идентичен риску повторения пер­вичного порока развития, повлекшего ее за собой.

Термины мальформация, деформация, дизруптивная последовательность используют для описания врожденных пороков развития только в тех слу­чаях, когда последовательность их возникновения известна. Примером этого врожденного порока развития может служить последователь­ность Робена, при которой первич­ный дефект — гипоплазия нижней челюсти — вле­чет за собой образование остальных аномалий: ма­лые размеры языка, не соответствующие объему по­лости рта, приводят к его западению (глоссоптоз), давление языка на нёбную занавеску — к и-образной расщелине нёба. При генетическом консульти­ровании риск повторения подобных совокупностей аномалий оценивают, исходя из риска повторения изолированного первичного дефекта.

Первопричиной дефектов черепа, лица и ко­нечностей при последовательностях, обуслов­ленных амниотическими перетяжками, является стягивание многочисленными фиброзными нитя­ми амниона, тянущимися от места прикрепления к плаценте пуповины до обнаженных от амниона участков хориона или свободно плавающими в по­лости плодного пузыря. Амниотические перетяжки возникают вследствие разрывов нормально сфор­мированного амниона. Врожденные пороки развития они вызы­вают несколькими путями: нарушают нормальный процесс развития, например, препятствуя слиянию нёбных отростков верхней челюсти, приводят к об­разованию расщелины нёба. Дизрупция как след­ствие амниотической перетяжки возникает при от­рыве фрагмента структуры, ранее развивавшейся нормально. Например, отрыв амниотической пере­тяжкой фрагмента лицевого черепа приводит к на­рушению процесса слияния его костей.

Деформации возникают также при маловодии и опутывании плода или части его тела амниоти­ческими перетяжками. Маловодие, в свою очередь, может быть следствием разрыва амниона и хори­она и постоянного истечения околоплодных вод. Амниотические перетяжки могут опутать плод или часть его тела. Это создает условия для деформа­ции, препятствуя движениям плода и изменению направления действующих на него сил. Риск по­вторения подобных врожденных пороков развития зависит от риска повторения амниотических перетяжек. Обычно у здоровых родителей повторно дети с такими врожденными пороками развития не рождаются.