Сразу после рождения недоношенного обрабатывают пуповину и проводят профилактику гонококкового конъюнктивита. Витамин К у недоношенных применяют так, как у доношенных. Особого внимания при уходе за недоношенным требует профилактика обструкции дыхательных путей и аспирации желудочного содержимого.
Кроме того, при уходе за недоношенным необходимы:
- адекватный температурный режим, мониторинг дыхания и ЧСС;
- ингаляция кислорода
- индивидуальный подход к назначению питания.
Нельзя забывать и о профилактике инфекций во время ухода за недоношенными. Следует учитывать, что у больного недоношенного ребенка даже обычные манипуляции могут вызвать гипоксию. В уходе за недоношенным ребенком должны участвовать родители. До выписки их следует проинструктировать, как ухаживать за ребенком дома. Особая проблема — обсуждение с родителями перспектив развития ребенка.
Температурный режим. Известно, что выживаемость недоношенных повышается при создании для них нейтральных температурных условий — уменьшении теплопотерь путем конвекции и излучения, обеспечении оптимальной относительной влажности при достаточной оксигенации. Это дает новорожденному возможность поддерживать температуру при минимальных энергетических затратах (измеряемых потреблением кислорода). Терморегуляция зависит от массы при рождении, постнатального возраста. Чем крупнее и старше ребенок, тем меньше он требует согревания. Для поддержания теплового режима и влажности, при которых теплопотери и энергозатраты минимальны, температура незапеленатого ребенка остается в пределах 36,5—37,0 °С, при уходе за недоношенными используют инкубаторы (кувезы) или источники инфракрасного излучения. Оптимальная температура окружающей среды обратно зависит от массы и зрелости ребенка. Недоношенных с экстремально низкой массой при рождении защищают от теплопотерь дополнительным экраном из плексигласа или помещают в инкубаторы запеленатыми и в шапочках. Тепловой режим контролируют с помощью датчиков температуры в инкубаторе или температуры тела ребенка. Последнее обеспечивает более точное приспособление теплового режима к потребностям ребенка.
Влажность в пределах 40-60% позволяет снизить теплопотери за счет испарения и предупреждает раздражение слизистой дыхательных путей. При ингаляции кислорода и ИВЛ для уменьшения теплопотерь путем испарения через легкие и образования густого вязкого секрета особенно важна оптимальная (около 100%) влажность вдыхаемой газовой смеси. В кровать ребенка перекладывают, только убедившись, что при температуре палаты новорожденных он сохраняет нормальную температуру тела, показатели жизненно важных функций, окраску кожи, активность.
При ингаляции кислорода для предупреждения гипоксемии и гипоксического поражения ЦНС следует помнить об опасности гипероксии — одного из факторов риска ретинопатии недоношенных — и повреждения кислородом эпителия дыхательных путей и альвеол. Ингаляцию кислорода при уходе за недоношенным проводят с помощью головной палатки, носовых канюль, приспособлений для самостоятельного дыхания или эндотрахеальной трубки. Концентрация кислорода в газовой смеси должна быть постоянной, обеспечивающей оптимальное насыщение гемоглобина и исключающей гипероксию. При всей опасности повреждающего действия гипоксии следует помнить, что кислород — лекарственное средство и для достижения благоприятного действия и предупреждения побочного необходимо тщательно его дозировать, руководствуясь парциальным давлением кислорода или данными постоянной пульсоксиметрии (неинвазивного метода определения насыщения гемоглобина кислородом). Определение Ро2 капиллярной крови не позволяют точно судить о Рао2.
Потребность в жидкости. Потребность в жидкости зависит от гестации, состояния здоровья и температуры внешней среды. Поступление жидкости должно соответствовать скрытым потерям воды, экскреции с мочой, потерям с калом (в отсутствие энтерального питания последние невелики) с учетом продолжающихся потерь. Скрытые потери косвенно зависят от гестациии и у глубоко недоношенных младенцев (с массой при рождении до 1000 г) вследствие относительно большой площади поверхности тела, отсутствия подкожного жирового слоя и незрелости кожи достигают 2-3 мл/кг/ч. При использовании во время ухода за недоношенным в качестве нагревателей источников инфракрасного излучения, на фоне фототерапии и при лихорадке скрытые потери воды возрастают, при наличии в инкубаторе внутреннего экрана из плексигласа, пеленании ребенка, поддержании оптимальной влажности и по мере увеличения постнатального возраста — снижаются. У недоношенных младенцев с массой при рождении 2000-2500 г при выхаживании в инкубаторах скрытые потери воды составляют приблизительно 0,6-0,7 мл/кг/ч.
Адекватное поступление воды при уходе за недоношенным крайне важно для экскреции почками растворенных веществ (мочевины, электролитов, фосфатов). Потребность в воде зависит от вскармливания и уровня катаболизма и анаболизма. При вскармливании концентрированными высокобелковыми смесями и высоком уровне катаболизма, приводящем к образованию большого количества конечных продуктов, потребность в воде возрастает. Осмоляльность мочи может меняться в пределах 7,5—30,0 мосм/кг. Способность к концентрации мочи у новорожденных, особенно с низкой массой при рождении, невелика, поэтому в указанных ситуациях потребность в воде возрастает.
У доношенных новорожденных потребность в жидкости в первый день составляет 60- 70 мл/кг/сут, в последующие 2 дня возрастает до 100-120 мл/кг/сут. У недоношенных в первые сутки она равна 70-80 мл/кг и в последующие дни постепенно возрастает до 150 мл/кг/сут. Наиболее велика потребность в жидкости в первую неделю у младенцев с массой при рождении меньше 750 г, имеющих очень большую относительно массы поверхность тела и незрелую кожу, через которую происходит обильное испарение. Уход за недоношенными невозможен без введения жидкости внутривенно под тщательным ежедневным контролем массы тела, диуреза, азота мочевины крови и электролитов сыворотки. Клиническое наблюдение и физикальное обследование не позволяют правильно оценить у недоношенного состояние водно-электролитного баланса и потребность в жидкости. Состояния, связанные с повышенной потерей воды, такие как глюкозурия, полиурическая фаза острого канальцевого некроза, понос, создают повышенную нагрузку на почки, способность которых к сбережению воды и электролитов еще ограничена, и приводят к тяжелому обезвоживанию. Но перегрузка жидкостью ведет к отекам, сердечной недостаточности, открытию артериального протока и БЛД.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.