Обезвоживание у ребенка

Понос очень часто приводит к обезвожи­ванию у ребенка. В большинстве случаев оно устраняется приемом воды внутрь.

Симптомы обезвоживания у ребенка

Приступая к лече­нию обезвоживания у детей, прежде всего оценива­ют ее степень, от которой зависит как неотложность корригирующих мероприятий, так и необходимый объем жидкости.

Клинические проявления обезво­живания у ребенка различной степени суммированы:

• Легкое обезвоживание (3-5%): нормальный или учащенный пульс, уменьшение количества мочи, жажда, нормальные результаты физикального обследования.
• Умеренное обезвоживание (7-10%): тахикардия, отсутствие или резкое уменьшение количества мочи, раздражительность или сонливость, за­павшие глаза и роднички, мало слез, сухие слизистые оболочки, кожа тонкая, холодная и блед­ная, микроциркуляция в ней нарушена.
• Тяжелое обезвоживание (10-15%): учащенный и слабый пульс, сниженное АД, моча не вы­деляется, резкое западение глаз и родничков, отсутствие слез, сухость слизистых оболочек, кожа тонкая, холодная и пятнистая, резкое на­рушение микроциркуляции в ней.

При легком обезвоживании у ребенка клинические при­знаки и симптомы практически отсутствуют. Груд­ной ребенок может испытывать жажду, а внима­тельные родители иногда замечают, что он мочится реже и меньше. Из анамнеза можно выяснить при­близительную потерю жидкости. В этих случаях масса тела обычно снижается не больше чем 5 %. При умеренном обезвоживании у ребенка имеют­ся отчетливые клинические признаки и симптомы. Учащенный пульс и малое количество мочи сви­детельствуют об уменьшении внутрисосудистого объема. Снижение массы тела достигает 10%, что требует достаточно быстрого вмешательства. Груд­ной ребенок с тяжелым обезвоживанием выглядит явно больным. Снижение АД может указывать на недостаточное кровоснабжение жизненно важных органов. В этих случаях необходимо принимать быстрые и решительные меры. Примерная потеря массы тела составляет 15%. По возможности ис­пользуют инфузионную терапию. У старших детей и взрослых обезвоживание легкой, умеренной и тя­желой степени проявляется снижением массы тела примерно на 3, 6 и 9% соответственно. Эта разни­ца объясняется тем, что у грудных детей на долю воды приходится больший процент массы тела. Осмотр позволяет оценить степень обезво­живания у ребенка лишь приблизительно, и поэтому в ходе лечения любого пациента необходимо постоянно наблюдать за состоянием больного. При гипернатриемическом обезвоживании его степень лег­ко недооценить, поскольку выход воды из клеток в плазму маскирует снижение внутрисосудистого объема. Обратная ситуация при гипонатриемическом обезвоживании: опасное уменьшение внутри­сосудистого объема возникает при менее тяжелом дефиците жидкости.

Причина обезвоживания у ребенка обычно становится яс­ной из анамнеза, который позволяет также заранее определить, имеется ли у больного изотоническое (нормальный натрий крови), гипо- или гипернатриемическое обезвоживание. У ново­рожденных, получающих недостаточное количество грудного молока, часто развивается именно гипернатриемическое обезвоживание. Гипернатриемию следует предполагать у любого ребенка, теря­ющего изотоническую жидкость и потребляющей мало воды, как это бывает при поносе и рвоте на фоне анорексии. Напротив, если при поносе ребе­нок потребляет много бессолевой жидкости (воды или разведенных питательных смесей), то обезво­живание у него может быть гипонатриемическим.

У некоторых детей при обезвоживании разви­вается жажда, тогда как у других именно недоста­точное потребление воды служит причиной обезво­живания. Подобно этому, хотя при обезвоживании у ребенка выделение мочи обычно уменьшается, у больных с несахарным диабетом, сольтеряющей нефропа­тией или гипернатриемическим обезвоживанием диурез может оставаться обманчиво высоким.

Признаки и симптомы обезвоживания у ребенка обычно пропорциональны его степени. На ввалившиеся глаза у ребенка врач может и не обратить внима­ния, и в этом случае важно прислушаться к сло­вам родителей. Упругость кожи можно оценить, пощипывая живот и грудь ребенка. При обезво­живании кожная складка долго не расправляется. У недоношенных или недокармливаемых грудных детей судить об упругости кожи довольно трудно. Уменьшение внутрисосудистого объема активиру­ет симпатическую нервную систему и вызывает та­хикардию; иногда усиливается и потливость. При обследовании больного и оценке его реакции на те­рапию важно обращать внимание на постуральные изменения АД. Потери бикарбоната со стулом или лактатацидоз, обусловленный плохим кровоснаб­жением ткани, приводят к метаболическому ацидо­зу, который может сопровождаться одышкой.

Лабораторные исследования

Для оценки типа, степени обезвоживания ребенка важны лабораторные данные. Тип обезвоживания определяют по натрию кро­ви.

Определенное значение имеет уровень азота мо­чевины. креатинина крови. При гиповолемии в отсутствие почечной недостаточности азот мочевины может возрастать без заметных изменений концентрации креатинина. Это обуслов­лено усилением пассивной реабсорбции мочевины в проксимальных канальцах, сопровождающей за­держку натрия, воды в почках. При недостаточ­ном потреблении белка умеренное или тяжелое обезвоживание у ребенка не всегда приводит к повышению мочевины, поскольку образование мо­чевины зависит от распада белка. И наоборот, при усиленном образовании мочевины расхождение между уровнем мочевины и концентрацией креатинина может быть особенно значительным. Это наблюдается при желудочно-кишечных кро­вотечениях или введении глюкокортикоидов, кото­рые усиливают распад белка. Значительное возрас­тание концентрации креатинина свидетельствует о почечной недостаточности, хотя при кетоацидозе такое возрастание может быть ложным. Причиной почечной недостаточности у детей с гиповолемией чаще всего служит острый канальцевый некроз, обусловленный снижением внутрисосудистого объема Однако иногда у ребенка имеется ранее не выявленная ХПН или острая почечная недостаточ­ность, обусловленная другими причинами. Напри­мер, тяжелое обезвоживание у грудных детей часто приводит к тромбозу почечных вен, который может сопровождаться тромбоцитопенией и гематурией. При остром тяжелом обезвоживании у ребенка, несмотря на выраженную почечную недостаточность, креатинин крови может быть слегка повышен, но со временем это увеличение достигает высокой степени.

Удельный вес мочи при сильном обезво­живании у ребенка повышен. Удельный вес мочи менее 1,02 свидетельствует о практическом отсутствии обе­звоживания или о нарушенной способности кон­центрировать мочу, как это бывает при ХПН или несахарном диабете (первичном или вторич­ном). При обезвоживании в моче могут обнаружи­ваться гиалиновые и зернистые цилиндры, а также отдельные лейкоциты и эритроциты. Протеинурия достигает 30-100 мг%. Эти изменения обычно не связаны с тяжелым поражением почек и при реги­дратации исчезают.

Лечение обезвоживания у ребенка

Легкое обезвоживание легко устраняется оральной регидратацией, при тяжелом нужна инфузионная терапия.

Прежде всего необ­ходимо обеспечить достаточное кровоснабжение тканей. Это требует восстановления внутрисосудистого объема изотонической жидкостью (фи­зиологическим раствором или раствором Рингера с лактатом), которую вводят внутривенно обычно в количестве 20 мл/кг в течение примерно 20 мин. При легком обезвоживании у ребенка можно обойтись без внутривенных вливаний, но при тяжелом часто приходится проводить их несколько раз и с боль­шей скоростью.

Иногда для инфузионной терапии используют кровь, 5% раствор альбумина или плазму. Однако чаще всего достаточно вводить физиологический раствор, что не только дешевле, но и снижает риск инфекции. Переливание крови показано лишь при выраженной анемии или кровопотере, а введение плазмы — при коагулопатии. При гипоальбуминемии состояние ребенка можно улучшить введени­ем 5% раствора альбумина, хотя имеются данные, что у взрослых введение альбумина увеличивает смертность от обезвоживания.

Начальный этап регидратации завершается восстановлением внутрисосудистого объема. При этом обычно улучшается общее состояние, снижается частота сердцебиений, нормализует­ся АД, возрастает кровоснабжение тканей; ребенок становится более оживленным.

После восстановления внутрисосудистого объема следует наметить план инфузионной тера­пии на следующие сутки. При изотоническом обезвоживании у ребенка весь дефицит жидкости должен быть восполнен за 24 ч. Одновременно проводят поддерживающую инфузионную терапию и вос­полняют потери жидкости.

Важно учитывать текущие потери жидкости. Например, при сильном поносе ребенок должен получать дополнительные количества жидкости, иначе добиться полной регидратации невозможно.

Контроль терапии

План лечения обезвожи­вания у ребенка — лишь начало. Все расчеты, касающиеся инфузионной терапии, приблизительны. Это осо­бенно относится к оценке процента обезвожива­ния. Поэтому крайне важно наблюдать за боль­ным в ходе лечения и в зависимости от ситуации корректировать терапию. Низкое АД и учащенный пульс могут требовать дополнительных разовых введений жидкости. Надежным показателем ОДК является центральное венозное давление.

В процессе лечения обезвоживания необхо­димо учитывать потребление и выведение жид­кости и электролитов. Ребенок, у которого из-за продолжающегося поноса выведение превышает потребление, нуждается в заместительной инфузионной терапии. Адекватность терапии оце­нивают на основании объема и удельного веса мочи больного. Достаточный диурез и снижение удель­ного веса мочи свидетельствуют об успешности ре­гидратации. При удельном весе мочи ниже 1,005 и отсутствии симптомов скорость внутривенного введения жидкости можно уменьшить.

Во всех случаях терапии обезво­живания у ребенка нужно ежедневно определять электролиты крови.

Большую опасность представляет как гипо-, так и гиперкалиемия. В отсутствие выде­ления мочи калий не вводят, так как острая почеч­ная недостаточность при обезвоживании может сопровождаться гиперкалиемией. Концентрация калия в растворах должна быть не строго фикси­рованной, а зависеть от его концентрации в крови, состояния почек больного. Например, при повышенном уровне креатинина и концентра­ми калия 5 мэкв/л последний вообще не вводят.

Обезвоживание может сопровождаться тяжелем метаболическим ацидозом.

Развитию гипернатриемии препятствует потре­бление больным жидкости с низким содержанием натрия (воды или питательных смесей). Происхо­дит замена теряемой при поносе жидкости (с кон­центрацией натрия 50 мэкв/л) на воду, практически не содержащую натрий.

Гипонатриемическое обезвоживание характе­ризуется более значительным уменьшением внутрисосудистого объема, поскольку вода из внекле­точного пространства поступает в клетки. У ряда больных возникают неврологические симптомы, обусловленные гипонатриемией.

Начальная задача лечения гипонатриемии за­ключается в восстановлении внутрисосудистого объема изотонической жидкостью (физиологиче­ским раствором или раствором Рингера с лактатом). Гипонатриемическое обезвоживание требует возмещения потерь не только воды, но и натрия.

Количество вводимого натрия при обезвоживании у ребенка также зависит от его концентрации в сыворотке крови больного. Текущие потери требуют заместительной терапии. При возникновении неврологических симптомов (например, судорог) следует вводить ги­пертонический (3%) солевой раствор.