Лечение пародонтита

Лечение пародонтита направлено в основном на борьбу с инфекцией. Уменьшение или устранение инфекции происходит в основном за счет механической обработки зубов, корней, мягких тканей. Иногда нужна местная или системная медикаментозная поддержка. По возможности следует устра­нить изменяемые факторы риска.

Концепции лечения пародонтита

Благодаря своевременной диагностике успешными стали методы профилактики и раннего лечения. Еще несколько лет назад в авангарде методов лечения находилось устранение зубной бляшки и карманов. В настоящее время терапевтический арсе­нал пополнился множеством других подходов и возмож­ностей лечения пародонтита.

Устранение патогенных бактерий

Полностью избавиться от поддесневого или наддесневого налета невозможно. Поэтому цель лечения пародонтита состоит не в устранении всех пародонтопатогенных микроорганиз­мов, а в уменьшении общего количества бактерий в поло­сти рта. Непатогенные микроорганизмы можно рассма­тривать как полезные, поскольку они часто удерживают под контролем вредные бактерии.

Первый шаг в лечении пародонтита — это механиче­ское разрушение тесного сообщества микроорганиз­мов, представляющего собой биопленку в пародонтальном кармане, и последующее их устранение. Про­тив биопленки действуют и защитные системы орга­низма, и аппликационные лекарственные препараты. Лечение заключается в механической обработке кор­ней зубов (открытый или закрытый кюретаж), выпол­няется традиционными или ультразвуковыми инстру­ментами.

Традиционный закрытый кюретаж наиболее эффекти­вен, когда используется метод одномоментного кюретажа. Методика открытого кюретажа включает постоянное промыва­ние карманов раствором антисептика (хлоргексидина, бетадина) на фоне механической обработки. Комплексная методика дает хорошие результаты, особенно при обработке всех четырех квадрантов в тече­ние суток.

Основная цель открытого (хирургического) лечения пародонтита так­же состоит в устранении биопленки, состоящей из паро­донтопатогенных микроорганизмов. Этот метод лече­ния также дает возможность скорректировать морфоло­гические особенности костного кармана.

Корректирующая терапия: лечение костных дефектов

Современные знания сделали возможной предсказуе­мую регенерацию поврежденных структур пародонта:

1. заполнение дефектов костной тканью или искус­ственными материалами;
2. использование мембран для направленной регенера­ции тканей (или сочетание этих методов);
3. введение сигнальных молекул (протеины матрикса, факторы роста).

Укрепление организма

Следует диагностировать и лечить системные заболевания. На­пример, при хорошо контролируемом диабете пародонтологическое лечение, скорее всего, пройдет успешно. Изменяемые факторы риска также следует устранять или уменьшать.

Защита «полезных» микроорганизмов

Как было сказано выше, после пародонтологического лечения в полости рта должен установиться экологичес­кий гомеостаз (равновесие). Поэтому важно выбрать антибиотик, который не уничто­жит полезные бактерии.

Трудности лечения пародонтита

Принцип пародонтологического лечения прост: тща­тельное очищение поверхности коронки и корня зуба. Однако на практике часто возникают серьезные слож­ности, связанные с:

• неровными контурами дна кармана и остатков соединительного эпителия;
• микроморфологией корней и фуркаций, особенно кле­точного цемента, цементиклями, лакунами и участка­ми резорбции;
• макроморфологией корней с узкими фуркациями, сра­щениями корней, желобками.

Дно кармана редко находится на одном уровне по всей окружности. Обычно одни участки поражены сильнее, чем другие.

Естественная поверхность корня шероховатая, грубая, особенно в зонах клеточного цемента и вблизи фурка­ций. Часто встречаются цементикли и эмалевые капли, иногда, даже в норме, обнаруживаются лакуны. Обработка такой поверхности требует значи­тельных усилий и затрат времени.

Цели и результаты лечения пародонтита

Первоочередная цель пародонтологического лечения — ликвидация воспалительного заболевания, вторая цель — восстановление утраченных пародонтальных структур.

К сожалению, добиться полного исцеления удается ред­ко. Тем не менее, огромное количество новых знаний, полученных в ходе фундаментальных и клинических ис­следований, ведет нас в верном направлении. «Золотой стандарт» лечения, а именно открытый и закрытый кюретаж, уже доказал свою эффективность. Его постепен­но дополняют методики восстановления дефектов, та­кие как подсадка костной ткани и искусственных мате­риалов, техника направленной регенерации тканей, применение матричных протеинов и факторов роста.

Даже не достигая полного восстановления тканей паро­донта, можно говорить о частичном успехе лечения. Для определения успеха лечения используется ряд кри­териев. Безусловно, в зависимости от начальной ситуа­ции (хронический или агрессивный па­родонтит), можно по-разному рассматривать «успех», «неудачу» и «частичный успех».

«Шкала успешности лечения пародонтита» в настоящее время выгля­дит следующим образом:

• Полное восстановление.
• Заживление карманов.
• Остановка утраты прикрепления.
• Уменьшение или элиминация воспалительного процесса.

Полное восстановление (регенерация) утраченных тканей

Такой результат («четырехзвездочное» заживление) в настоящее время возможен только при лечении гинги­вита (т.е. при отсутствии утраты прикрепления). Лече­ние пародонтита не приводит к полному восстановле­нию разрушенных тканей.

Исчезновение карманов

Заживление карманов в пределах мягких тканей проис­ходит посредством образования длинного соединитель­ного эпителия и сближения соединительной ткани с по­верхностью корня. В апикальном участке возможна не­которая регенерация кости, цемента и периодонтальной связки. Что касается заживления этих тканей, следует отличать возврат прикрепления от нового прикрепле­ния.

Возврат прикрепления: ткани пародонта, которые бы­ли частично разрушены, но не инфицированы, заново прикрепляются к твердым тканям.

Новое прикрепление — это формирование новых тка­ней (структур) пародонта, которые затем прикрепля­ются к поверхности корня, подвергшейся механичес­кой обработке. Уменьшение («усадка») краевой десны также способствует уменьшению глубины кармана.

Такое, «трехзвездочное», заживление считается очень хорошим результатом лечения пародонтита.

Прекращение потери прикрепления (остановка процесса на текущей стадии)

Такой результат достигается во многих случаях; зажив­ление происходит за счет формирования длинного со­единительного эпителия. После лечения остаются кар­маны, неглубокие и неактивные. Одновременно глуби­на кармана может уменьшаться за счет «усадки» краевой десны и повышения упругости тканей. При активном пародонтите «двухзвездочное» заживление часто считает­ся удовлетворительным. Чтобы своевременно распо­знать рецидив воспаления в остаточных карманах и принять меры, требуются частые и регулярные конт­рольные осмотры. Крайне важна мотивация пациента к сотрудничеству.

Устранение или уменьшение клинических признаков воспаления (кровоточивость десны при зондировании)

Уменьшение выраженности воспаления сочетается с уменьшением объема тканей. Регенерация структур пародонта не происходит. Остаются карманы глубиной 4—5 мм, неактивные и сухие. «Однозвездочное» заживле­ние можно рассматривать как частичный успех, однако ситуация может осложниться в случае повторного ин­фицирования карманов. Тогда утрата прикрепления продолжится.

Долговременное поддержание такого, частично успеш­ного, результата возможно лишь при условии хорошей приверженности пациента и частых контрольных осмо­тров.

Плана лечения пародонтита и его последовательность

Принципы пародонтологического лечения одинаковы для всех форм заболевания. Лечение де­лится на стадии, или фазы, различной продолжительно­сти, в зависимости от распространенности и степени тя­жести заболевания.

Тем не менее, индивидуальные особенности курса лече­ния пародонтита могут очень сильно различаться. Здесь играет роль и тип заболевания, и пожелания пациента, его возраст, финансовые возможности, и, не в последнюю очередь, предпочтения лечащего врача. Подобно тому, как «все дороги ведут в Рим», самые разные схемы лечения пре­следуют одинаковые цели и задачи.

Предварительный этап: системное здоровье и гигиена полости рта

«Нулевая фаза» лечения заключается в изучении общего состояния здоровья пациента, сборе ин­формации, постановке предварительного диагноза и описании клинического случая. Вся экстренная по­мощь также относится к этому этапу.

Для дальнейшего планирования и достижения долго­временных результатов крайне важно обучить пациента гигиене полости рта и мотивировать его к дальнейшему сотрудничеству.

Необходимо провести профессиональное удаление твер­дых и мягких зубных отложений, избавиться от ятрогенных раздражителей и ретенционных пунктов для зубной бляшки, обучить пациента борьбе с зубным налетом. Это способствует приверженности и заинтересованнос­ти пациента.

Необходимо отметить, что некоторые пациенты, несмо­тря на подробное информирование, отказываются от всестороннего лечения. Отказ пациента должен быть за­фиксирован в истории болезни.

Первая фаза: этиологическое, противомикробное, противоинфекционное лечение пародонтита

На этом этапе происходит проверка данных обследова­ния, диагноза и прогноза. Домашние и профессиональ­ные гигиенические мероприятия, которые проводились на предварительном этапе, привели к уменьшению бляшки и признаков воспаления, в том числе отека тка­ней. Именно сейчас можно поставить диагноз (и сделать прогноз) на основании глубины кар­манов, потери прикрепления и составить оконча­тельный план лечения.

В то время как процедуры предварительной фазы оди­наковы для всех пациентов, действия на первом этапе могут различаться: иногда проводится закрытый кюретаж, с одновременным назначением медикаментозно­го лечения или без него, а в других случаях сразу приступают к хирургическому лечению (вторая фаза).

При неосложненном, особенно хроническом, пародон­тите и хорошей приверженности пациента закрытый кюретаж позволяет достичь хороших результатов.

В более тяжелых случаях показано хирургическое коррек­ционное вмешательство сразу после интенсивной пред­варительной фазы.

Чаще всего, однако, открытый кюретаж следует за за­крытым; это позволяет сократить число участков (секс­тантов), подвергающихся оперативному вмешательству. После хирургического лечения меньшее количество тканей подвергнется усадке (краевая десна, десневые сосочки).

Выбор закрытого, открытого метода или их со­четания зависит не только от патоморфологичес­кой ситуации, но и от организации стоматологической практики. Если стоматолог работает в паре с гигиени­стом, то последний выполняет закрытый кюретаж.

Вторая фаза: хирургическое коррекционное лечение пародонтита

После закрытой обработки корней, проведенной на первом этапе, следует провести повторное обследование. Если результат лечения неудовлетворительный, неко­торые поверхности можно вновь подвергнуть закрыто­му кюретажу. Однако при наличии глубоких карма­нов, сращений корней, желобков, поражения фуркации необходимо переходить к хирургическому вмеша­тельству.

В целях коррекции пародонтальных дефектов корректи­рующие операции проводятся сразу после предвари­тельного этапа. Нужно всеми силами избегать усадки тканей; после введения реставрационных материалов и мембран операционное поле должно быть тща­тельно закрыто тканями десны.

Очень важно, чтобы после операции велось постоянное и тщательное наблюдение. Зона вмешательства должна очищаться от наддесневого налета, насколько это воз­можно.

Третья фаза лечения пародонтита: профилактика, поддержание, противоинфекционный уход

Через несколько месяцев активного лечения пародонтита, независимо от его методов, нужен контрольный осмотр. Если результаты успешные, пациента следует вызывать регулярно.

Однако если в отдельных участках остаются проблемы (остаточные карманы, кровоточивость десны), их следу­ет пролечить повторно, закрытым или хирургичес­ким методом.

В таких ситуациях показано назначение для лечения пародонтита аппликацион­ных препаратов с замедленным высвобождением.