Surgeryzone — медицинский сайт

Забрюшинное расположение поджелудочной железы обусловливает ее надежную защиту спереди (мышцы брюшного пресса, органы живота) и сзади (позвоноч­ник, мышцы спины, поясничные мышцы). Поэтому травма поджелудочной железы наиболее вероятна вследствие ножевого или огнестрельного ранения, ту­пого удара в живот или поясницу либо при сдавлениях или сотрясениях тела, возникающих при различ­ных авариях или катастрофах.

Различают открытые, закрытые и операционные травмы железы. Причиной открытых повреждений служат проникающие ранения колющими и режущи­ми предметами либо огнестрельные ранения. Частота ранений поджелудочной железы во время войны 1941 —1945 гг. составила 2 % от всех ранений в живот (на 3000 абдоминальных ранений у 60 раненых отме­чались повреждения поджелудочной железы).

Травмы поджелудочной железы составляют от 1 до 4 % от всех повреждений органов брюшной полости и до 70 % от всех повреждений под­желудочной железы.

Операционные повреждения поджелудочной желе­зы могут случаться во время резекции желудка при низко­расположенной язве, при погружении культи двенад­цатиперстной кишки, при выполнении радикальных операций по поводу рака поджелудочной железы и БСД, при биопсии поджелудочной железы, при слу­чайных травмах паренхимы железы во время выпол­нения реконструктивных операций при раке желудка и поперечной ободочной кишки.

При различных повреждениях поджелудочной железы могут наблюдаться частичные или полные разрывы железы, гематомы, разрезы, сотрясения, ушибы; поджелудочная железа может оказаться про­колота ножом либо прострелена пулей, размозжена и др.

Любая травма железы сопровождается образовани­ем подкапсулярных гематом, кровоизлиянием в забрюшинную клетчатку, внутрибрюшным или забрюшинным кровотечением. Разрывы паренхимы, подкапсулярные или сквозные, чаще возникают в участке железы, лежащем на позвоночнике.

При ранениях железы наблюдаются поверхност­ные или глубокие разрывы с повреждением и без по­вреждения главного панкреатического протока, с раз­делением поджелудочной железы на две части и более.

В первые часы после травмы возникает тромбоз брыжеечной, воротной и селезеночной вен, отек па­ренхимы железы, артериальный стаз, быстро веду­щий к тромбозу артерий и развитию некроза железы. Кровоизлияние в окружающие ткани, имбибиция кро­вью забрюшинного пространства, скопление крови в полости сальниковой сумки, свободное истечение био­логически активного панкреатического сока в окру­жающие ткани очень скоро создают в брюшной полос­ти и забрюшинном пространстве очаг острого воспа­лительно-дегенеративного процесса, который в усло­виях продолжающегося кровотечения весьма скоро приводит больного в состояние шока.

Резкое перераздражение ветвей чревного сплете­ния, узлов, парез периферических сосудов, нарастаю­щая интоксикация, парез кишечника усугубляют бы­стро прогрессирующую ситуацию катастрофы. Уже через 2 —3 часа после травмы на сальнике и брыжейке наблюдаются участки жирового некроза. Присоеди­няющаяся инфекция активирует действие трипсина, развиваются панкреонекроз и перитонит. При по­вреждениях головки и тела железы хвостовая ее часть может не подвергнуться некрозу, так как имеет собст­венные источники кровоснабжения, что важно в оцен­ке объема операции и прогноза.

Клиника. Клиническая картина повреждения под­желудочной железы зависит от характера травмы, по­вреждения других органов, целости или ранения сосу­дов и формируется в условиях шока, перитонита и кровотечения.

Стойким и постоянным симптомом является боль, характеристика которой в свою очередь зависит от степени повреждения паренхимы железы, места по­вреждения, соотношения последнего с элементами чревного сплетения, глубиной коллапса или шока, ха­рактера травмы и состояния других органов брюшной полости. Боль носит, как правило, постоянный харак­тер, что отличает ее от других особенностей болевого синдрома при брюшных катастрофах. Боль иррадиирует в спину и в левую лопатку, усиливается в поло­жении больного на спине, ослабевает в положении на левом боку; через 2 —3 часа после травмы характер боли может измениться в связи с началом перитонита и даже временно прекратиться.

Кожа и видимые слизистые оболочки обычно бледны, пульс частый, слабый, артериальное давле­ние снижается, язык, вначале влажный, быстро сох­нет, покрывается грязно-желтым налетом. Живот с первых минут после травмы становится напряжен­ным (острый живот), присоединяются вздутие ки­шечника, парез кишок, вялая перистальтика (молча­щий живот). При одновременном повреждении под­желудочной железы и других органов клиника ожет изменяться; неизмененными симпто­мами сочетанной травмы остаются явления шока, симптомы раздражения брюшины, внутреннего кровотечения и классические симптомы повреждения органов брюш­ной полости: частый малый пульс, боль при пальпации, напряжение мышц брюшного пресса, тупость при перкуссии отлогих мест живота, отсутствие стула, задержка газов и мочи, рвота, икота, положи­тельный симптом Щеткина — Блюмберга, отсутствие перистальтики, сильные жгучие боли в глубине жи­вота «пронизывающего» характера и отдающие в спину.

В тяжелых случаях на 2 —3 день больной без операции умирает, иногда наблюдаются атипичные протекающие клинические наблюдения, когда боль­ной, например, получает травму живота в состоянии сильного алкогольного опьянения либо травма живота сопровождается травмой головного мозга. В этих слу­чаях, когда неизвестен анамнез и неясен характер травмы, клиника заболевания бывает стертой, диа­гностика затруднительной, лечение носит больше симптоматический характер, и прогноз ухудшается.

Нередко самочувствие больного, наоборот, не со­ответствует тяжести повреждения и оценивается как удовлетворительное. У больных отмечается лишь не­большая болезненность в животе без раздражения брюшины. Позже появляются нарастающие боли в животе, отдающие в спину, рвота, задержка газов, мочи, вздутие живота, другие симптомы перитонита.

Причиной резкого ухудшения состояния является острый панкреатит, развивающийся на фоне травмы поджелудочной железы.

Диагностика поражений поджелудочной железы трудна. Правильный диагноз устанавливают в единич­ных наблюдениях. Отсутствие симптомов повреждения является причиной значительных затруднений в выбо­ре соответствующей тактики лечения.

Большое значение имеет правильно собранный анамнез, выявление ведущего механизма травмы, ко­торый заставляет предположить повреждение желе­зы. У одного из пациентов предположение о травме поджелудочной железы возникло после того, как выяснилось, что во время драки он получил силь­ный удар ногой в живот.

Помогают установлению правильного диагноза не­которые лабораторные данные. В 25 % случаев может быть повышена активность амилазы мочи, по мере наблюдения за больным эта цифра возрастает, поскольку развивается сопутствую­щий травме острый панкреатит. У ряда больных наблюдаются гипергликемия, лей­коцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увели­чение СОЭ, падение гемоглобина. При развитии некротического панкреатита в крови больных можно обнаружить повышенную активность фермента аминотрансферазы, свидетельствующего о некрозе паренхиматозной ткани.

У части больных в установлении диагноза может помочь пункция брюшной полости, при которой уда­ется обнаружить кровь.

Имеются сообщения о целесообразности сканиро­вания поджелудочной железы в спорных случаях, ан­гиографии и перитонеоскопии, хотя в условиях про­грессирующего ухудшения состояния больного вы­полнение их представляется маловероятным.

Важно помнить, что на фоне возможного повреж­дения поджелудочной железы, кровоизлияний и исте­чения поджелудочного сока наступает самоперевари­вание ткани, которое может пройти все фазы острого панкреатита от отеков до некроза, а может и остано­виться на одной из них.

У ряда больных в области поджелудочной железы на 2 —3 день после травмы в эпигастральной области начинает определяться опухолевидное образование (гематома, кровяная киста, инфильтрат), которое по­зволяет заподозрить повреждение органа. В дальней­шем это образование может рассосаться, если оно не связано с главным панкреатическим протоком, или превратиться в ложную кисту.

Известны случаи диагностических ошибок, кото­рые допускались хирургами при травме поджелудоч­ной железы при уже вскрытой брюшной полости.

Признаками, при наличии которых необходимо производить ревизию поджелудочной железы при вскрытой брюшной полости, являются обнаружение стеариновых бляшек на сальнике и брыжейке (трав­матический панкреатит); инфильтрация желчью или кровью париетальной брюшины; гематома забрюшинного пространства; явное или подозреваемое ранение двенадцатиперстной кишки. После эвакуации гемато­мы из забрюшинной области следует определить ха­рактер повреждения поджелудочной железы (ушиб, ранение), его местонахождение, связь с главным пан­креатическим протоком и др.

Особые проблемы возникают в результате случай­ных ранений поджелудочной железы во время опера­ций, например при резекции желудка. Местонахожде­ние язвы, трудности ее иссечения, возможное повреж­дение общего желчного протока (которое становится явным при появлении желчи в ране) — все это застав­ляет внимательно искать отверстие протока поджелу­дочной железы и попытаться обнаружить его по появ­лению секреции характерного вида («капелька ро­сы»).

Труднее распознать изолированное ранение доба­вочного протока поджелудочной железы, располо­женного проксимально от БСД, из-за его небольших размеров. Часто ранения являются причиной панкреа­тических свищей. После выявления отверстия прото­ка нужно произвести его катетеризацию и панкреатографию либо просто перевязать его.

Лечение. Операцией выбора при диагнозе травмы поджелудочной железы является экстренная лапаро- томия с одновременным проведением комплекса про­тивошоковых мероприятий; раннее вмешательство может предупредить прогрессирующую кровопотерю, развитие травматической кисты.

Оптимальными являются широкий лапаротомный разрез с рассечением желудочно-ободочной связки, тщательная ревизия брюшной полости, при которой важно выявить скопление крови в брюшной полости, забрюшинном пространстве, в сальниковой сумке, бляшки жирового некроза, характерный для панкреатита стекловидный отек в области поджелудочной железы, разрывы орга­нов и сосудов.

Задачей хирурга при вскрытии брюшной полости является остановка кровотечения и удаление инород­ного тела, если таковое имеется. Затем производят удаление сгустков крови, обрывков тканей, кусочков размозженной поджелудочной железы. При обнару­жении гематом кровотечение можно остановить про­шиванием и лигированием сосудов, в крайнем случае произвести тампонаду раны железы и сальниковой сумки, что нежелательно, поскольку в этом месте в будущем может сформироваться панкреатический свищ. В случаях, когда эта манипуляция является единственно возможной, между марлевыми тампона­ми следует положить один-два резиновых дренажа для обеспечения оттока и подведения антибиотиков и трасилола. Зашивать брюшную полость наглухо не рекомендуется, лучше на 5 —7 дней оставить резино­вые выпускники, которое при благоприятном течении затем удаляют.

При ушибе поджелудочной железы и наличии от­носительно небольших кровоизлияний под капсулу можно ограничиться обкалыванием железы раствором новокаина и дренированием сальниковой сумки либо наложить несколько легких швов на капсулу с перитонизацией места повреждения.

При глубоких разрывах поджелудочной железы важно сшить края разрыва. Принципиальное значение имеет при этом факт повреждения главного панкреати­ческого протока или его ветвей. Перевязка его ведет к потере внешнесекреторной функции поджелудочной железы и образованию панкреатического свища.

Сшивание поврежденного главного протока конец в конец — операция, требующая применения микро­хирургической техники, которой владеют далеко не все хирурги, и специального оборудования (биноку­лярный операционный микроскоп, набор микрохи­рургических инструментов, сверхтонких и прочных нитей и др.). Существует метод, когда хирург отыски­вает концы главного панкреатического протока и затем рассекает их продольно на протяжении 2 — 4 мм так, чтобы образовались как бы передняя и задняя губы. Далее он проводит тонкую капроновую нить через задний край поджелудочной железы и заднюю губу  центрального конца протока, выходящую внутрь протока. Потом иглу вкалывают изнутри через зад­нюю губу периферической части протока в ткань заднего края периферической части поджелудочной железы.

Далее, отступя на 2 мм от предыдущего шва, проводят иглу через ткань периферической части, заднюю губу его протока, затем заднюю губу протока и ткань центральной части так, что получается П-образный шов через ткань сшиваемых отрезков, включая задние губы протока. Такой же шов выполняют и через перед­ние края железы с захватом передних губ обоих кон­цов протока.

Затягивают очень деликатно вначале задний, затем передний шов, при этом возникает хорошая адапта­ция стенок протоков, окруженных тканью поджелу­дочной железы. Операцию заканчивают наложением узловых шелковых швов на остальную часть железы. Место анастомоза укрывают сальником.

При больших размозжениях поджелудочной желе­зы или отрывах хвоста целесообразно произвести ре­зекцию железы вместе с селезенкой. Культю обраба­тывают с помощью перевязки лигатурой или аппара­том УКЛ. Можно прошить культю железы одноряд­ными узловыми швами и селективно перевязать глав­ный панкреатический проток, а затем укутать культю брыжейкой, фиксируя ее прочной лигатурой, что не позволяет истекать панкреатическому соку при воз­можном прорезывании швов культи.

Многие считают, что случае полного разрыва подже­лудочной железы ушивание главного протока практи­чески не представляется возможным. Очевидно, в этих случаях перевязка главного панкреатического протока и подведение дистальной культи железы к пе­редней брюшной стенке является единственно пра­вильной тактикой. Проведение пластических опера­ций в дальнейшем можно рекомендовать в качестве второго этапа операций.

При разрывах диетальной части и хвоста железы можно рекомендовать резекцию с удалением повреж­денного фрагмента.

Особенности эмбриогенеза поджелудочной железы могут привести к возникновению разнообразных врожденных аномалий ее развития. Одни врожден­ные пороки развития поджелудочной железы встреча­ются редко. К ним относятся недоразвитая или силь­но развитая головка железы, добавочные панкреати­ческие протоки, невыраженность хвостовой части, разделенная поджелудочная железа и др. Другие по­роки могут привести к развитию различных патологи­ческих состояний. К ним относятся добавочная под­желудочная железа, кольцевидная поджелудочная железа и кистозный фиброз поджелудочной железы.

Добавочная (блуждающая) поджелудочная же­леза. Описывают ее под такими названиями, как гетеротопическая панкреатическая полиаденома желудка, хористома, прогнома, хористобластома, аденома. Под этими названиями имеется в виду изолированное рас­положение части поджелудочной железы, которая полностью отделена от основной железы.

Добавочная поджелудочная железа относится к редким и трудно диагностируемым порокам развития.

Размеры добавочных поджелудочных желез раз­личны: они колеблются от нескольких миллиметров до куриного яйца. Добавочная поджелудочная железа локализуется в стенке желудка, двенадцатиперстной, тощей и подвздошной кишки, в брыжейке, средосте­нии, селезенке, желчных путях.

В желудке наиболее часто добавочная поджелудоч­ная железа находится в пилорическом отделе (58 %), затем на малой кривизне (20 %), на большой кривиз­не (12 %), в кардиальном отделе (8 %). В стенке желудочно-кишечного тракта она чаще всего располага­ется под слизистой оболочкой (15 %).

Добавочная поджелудочная железа, несмотря на небольшие размеры, выполняет основную роль в гор­мональном отношении, и удаление ее может привести, особенно при инкреторной недостаточности основной поджелудочной железы, к смерти больного. Выздо­ровление больных после тотального панкреонекроза возможно благодаря заместительной функции доба­вочной поджелудочной железы.

Эктопия железы не имеет характерной клиничес­кой картины. Клинические явления обусловлены на­рушениями функции органа, где эта железа располо­жена. В таких случаях добавочная поджелудочная железа может стать местом многих патологических процессов (злокачественные опухоли, кисты, воспа­ление и др.) с самой разнообразной и атипичной кли­нической картиной. Эктопия железы может сопро­вождаться картиной полипа, опухоли, язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, часто с изъязвления­ми и кровотечениями. Иногда добавочная железа может вызвать явления непроходимости желудочно-кишечного тракта.

При расположении добавочной доли в стенке же­лудка характерной является рентгенологическая кар­тина солитарного полипа с небольшим скоплением бария в центре дефекта наполнения.

При расположении добавочной поджелудочной же­лезы в пилорическом отделе чаще всего наблюдается клиника хронической язвы желудка и двенадцатиперст­ной кишки (болевой синдром, рентгенологическая кар­тина). Расположение ее на малой кривизне, на большой кривизне, в кардиальном отделе дает повод к диагнос­тике солитарного полипа или полипоза желудка. Отли­чает их следующее: понижение кислотности желудоч­ного сока; возникновение скрытых желудочных крово­течений; наличие стойкого бариевого пятна на вершине полипа при рентгенологическом исследовании.

Добавочная поджелудочная железа может быть на­ходкой во время операции, предпринимаемой по пово­ду другого заболевания, или симулировать органичес­кое поражение, по поводу которого предпринимают оперативное пособие.

Во время операции находят одиночные или множе­ственные узлы различной формы, не всегда отграни­ченные от окружающих тканей. Узлы состоят из беле­соватой ткани, нередко с вдавлением слизистой обо­лочки в центре образования, что делает эктопированную железу макроскопически трудно отличимой от рака.

Лечение добавочной поджелудочной железы опе­ративное. Характер оперативного вмешательства раз­личный в зависимости от локализации, размеров участков панкреатической ткани и от характера изме­нений, вызываемых добавочной поджелудочной желе­зой.

Лечебная тактика при наиболее часто встречаю­щейся добавочной поджелудочной железе в стенке желудка — оперативная. Исходя из трудностей дооперационной и интраоперационной дифференциаль­ной диагностики между редко встречающейся доба­вочной поджелудочной железой и раком желудка, ре­комендуется производить резекцию желудка с соблю­дением онкологических принципов. Если уточнен диагноз добавочной поджелудочной железы в стенке желудка, тогда выгодно выполнить экономное иссе­чение панкреатической ткани вместе со стенкой же­лудка.

Кольцевидная поджелудочная железа. Среди по­роков развития поджелудочной железы важное кли­ническое значение имеет ее кольцевидная форма. Эта врожденная аномалия вызывается неправильным сли­янием дорсальной и вентральной закладок.

Под термином «кольцевидная поджелудочная же­леза» понимается такая ее форма, когда ткань железы частично или полностью охватывает двенадцатиперст­ную кишку.

Кольцо, образующееся чаще всего из головчатой части железы, бывает различным по ширине и толщи­не и может окружать двенадцатиперстную кишку в верхней, средней и нижней трети нисходящей части, и в начальном отделе нижней горизонталь­ной части.

Кольцевидная поджелудочная железа наблюдается в 75 % случаев аномалий железы, а среди всех врож­денных аномалий пищеварительного тракта составля­ет около 3 %. Данной врожденной аномалией в основ­ном страдают лица мужского пола, и не только взрос­лые, но и дети. У взрослых людей часто (до 30 % случаев) кольце­видная железа сочетается с другими врожденными по­роками — почек, сердца, печени и др.

Кольцевидная поджелудочная железа вызывает нарушение функции двенадцатиперстной кишки, вы­зывая частичную или полную ее непроходимость. При кольцевидной поджелудочной железе гистоло­гически имеются изменения только в протоковой сис­теме. Обычно кольцевидная часть имеет собственный проток, открывающийся либо в главный панкреати­ческий проток, либо в общий желчный проток.

Клинические проявления бывают выражены при полном стенозе двенадцатиперстной кишки кольце­видной поджелудочной железой, при частичном же стенозе клинические симптомы нарушения функции двенадцатиперстной кишки могут отсутствовать или же проявляться в юношеском или зрелом возрасте. При полном стенозе двенадцатиперстной кишки кольцевидной поджелудочной железой уже в первые дни или даже часы жизни новорожденного возника­ют симптомы острой высокой кишечной непроходи­мости. Тяжесть состояния зависит от сроков поступ­ления, сопутствующих заболеваний и аномалий раз­вития.

При этой аномалии БСД находится выше или ниже места ее сужения кольцевидной поджелудочной железой. В первом случае одним из клинических про­явлений будет рвота желчью в связи с выраженным дуоденостазом, возможна обтурационная желтуха; во втором случае этих симптомов почти нет, а появляют­ся совершенно другие, связанные с клинической кар­тиной рецидивирующей кишечной непроходимости. Жалобы на тупую боль и чувство тяжести, вздутие в эпигастральной области или справа от пупка; на тошноту, а иногда и массивную рвоту жел­чью, приносящую облегчение. Нередко развивается язвенный синдром с болями, зависящи­ми от пищи, сезона года. В дальнейшем появляются признаки, главным образом связанные с нарушением питания — потеря аппетита, массы тела и др.

Диагностика кольцевидной поджелудочной желе­зы разработана недостаточно. Описаны лишь единич­ные случаи установления правильного диагноза до операции. Даже во время операции не всегда удается сделать это.

Методом диагностики стеноза двенадцатиперстной кишки, вызванной кольцевидной поджелудочной желе­зой, является рентгенологическое исследование. При контрастном исследовании двенадцатиперстной кишки (как у детей, так и у взрослых) видны два газовых пу­зыря с горизонтальными уровнями жидкости, что соот­ветствует растянутым желудку и двенадцатиперстной кишке; концентрическое сужение кишки с правильны­ми контурами дефекта заполнения.

Лабораторные данные мало помогают диагностике. Отмечаются гипохлоремия, нарушение кислотно-основного состояния как в сторону ацидоза, так и алкалоза, иногда по­вышение содержания билирубина в крови. В ряде случаев отмечается периодический подъем уровня амилазы крови и мочи.

Диагностика кольцевидной поджелудочной желе­зы возможна в случае, если учитываются ее клиничес­кие признаки, данные рентгенологического исследо­вания и если врач помнит, что у пациента может быть аномалия развития поджелудочной железы.

Лечение при кольцевидной поджелудочной железе с выраженной клинической картиной непроходимости или стеноза двенадцатиперстной кишки только опера­тивное. В лечении этой аномалии у детей и у взрослых методом выбора является дуоденодуоденоанастомоз (у взрослых), а у детей — дуоденостомия; применя­ют и другие операции. Техника операции дуоденодуоденоанастомоза заключается в мобилизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру вместе с охватывающей кишку ано­мальной тканью поджелудочной железы. Выше места сужения двенадцатиперстная кишка расширена, а ниже находится в спавшемся состоянии. Между этими частями двенадцатиперстной кишки накладыва­ют анастомоз двухрядными швами.

?  Наиболее простым в техническом отношении является наложение дуоденоеюноанастомоза. Моби­лизованную двенадцатиперстную кишку по Кохеру анастомозируют с петлей тощей кишки, взятой на рас­стоянии 15 — 20 см от трейтцевой связки и проведен­ной через отверстие в брыже поперечной ободоч­ной кишки. Анастомоз накладывают изоперистальти- чески двухрядным швом.

? Гастродуоденоанастомоз накладывают в редких случаях, когда подвижен и растянут желудок и не спая­на нисходящая часть двенадцатиперстной кишки ниже локализации кольцевидной поджелудочной железы.

? Гастроэнтероанастомоз накладывают при суже­нии двенадцатиперстной кишки, расположенной близ­ко к привратнику. По мнению хирургов, данный анас­томоз может привести к образованию пептической язвы. Кроме того, ближайшие послеоперационные ре­зультаты после гастроэнтероанастомоза, особенно у детей, плохие.

? Резекцию желудка применяют в случаях коль­цевидной поджелудочной железы с одновременным наличием язвы желудка или полипа и при повторных операциях после гастротомий, приведших к сужению выходного отдела желудка. При этом в суженной части двенадцатиперстной кишки должна быть сохра­нена проходимость.

? Рассечение кольца поджелудочной железы не должно применяться, так как при этом повреждается добавочный панкреатический проток и в то же время не ликвидируется непроходимость двенадцатиперст­ной кишки.

? Методика резекции части охватывающего коль­ца поджелудочной железы заключается в обязатель­ном проведении мобилизации двенадцатиперстной кишки вместе с головкой поджелудочной железы по Кохеру. Необходимо «отойти» от нижней полой вены и поперечной ободочной кишки, чтобы хорошо была видна суженная часть двенадцатиперстной кишки. Затем проводят два зажима между задним и передним полукольцами железы поочередно и передней и зад­ней стенками двенадцатиперстной кишки. Между за­жимами ткань поджелудочной железы не менее полу­кольца иссекают и удаляют. Оставшиеся заднюю и переднюю культи поджелудочной железы перевязы­вают или прошивают лигатурой с последующей перитонизацией культей стенкой двенадцатиперстной кишки. К месту операции подводят дренаж, который при благополучном послеоперационном течении уда­ляют на 6 —8-е сутки.

Кистозный фиброз поджелудочной железы. Этот порок поджелудочной железы является системным за­болеванием серозно-слизистых желез с поражением не только поджелудочной железы, а и бронхов, пе­чени, двенадцатиперстной кишки, потовых и слюн­ных желез. Поэтому его иногда называют синдромом Ландштейнера — Андерсена.

Кистозный фиброз считается редким заболевани­ем, но на вскрытиях встречается нередко, особенно у детей, умерших в первые дни и месяцы жизни (от 2 до 12 % случаев). Им болеют дети в раннем возрасте, редко в юношеском возрасте, а взрослые страдают очень редко. Отмечается наследственное и семейное предрасположение к этому врожденному пороку.

Возникновение кистозного фиброза связывают с токсикозом плода, дефицитом белков во время бере­менности, резус-несовместимостью крови матери и плода, недостатком витамина А, сифилисом и др. В возникновении кистозного фиброза поджелудоч­ной железы играют многие факторы внутреннего и внешнего порядка, влияющие на эмбриогенез и пере­дающиеся по наследству неполноценностью тканей, особенно внешнесекреторных железистых структур.

Патоморфологические изменения при кистозном фиброзе поджелудочной железы очень характерны и связаны с расстройством функции экзокринных желез не только поджелудочной железы, а и всего организма. Секрет экзокринных желез отличается по­вышенной вязкостью, а в панкреатическом соке появ­ляются гликопротеиды, нерастворимые в воде, како­вых в нормальном соке не обнаружено. Вязкими ста­новятся желчь, секрет кишечных желез, бронхов и др. Изменения отмечаются и в составе пота и слюны. Повышенная вязкость секрета приводит к закупорке протоков желез, затем к их кистозному перерожде­нию. Повышенное давление секрета в протоковой сис­теме приводит к атрофии железистых клеток и пре­кращению секреторной функции. Описанные изменения приводят к тяжелым рас­стройствам пищеварения, к развитию билиарного цирроза печени, к эмфиземе легких, бронхоэктазам. Обильный расход электролитов, выделяемых слюн­ными и потовыми железами, вызывает развитие тяже­лых гипохлоремичееких состояний с последующим нарушением сердечно-сосудистой деятельности.

В ранних стадиях заболевания кистозным фиброзом в поджелудочной железе в результате закупорки прото­ков формируются кисты различного объема. При этом характерно отсутствие воспаления вокруг протоков и кист. В поздних стадиях заболевания прогрессирует фиброз, гибнут железистые элементы, их заменяет фиброзная и жировая ткань с обширной кальцификацией. Панкреатические островки не страдают.

Клиника кистозного фиброза поджелудочной же­лезы зависит от тяжести поражения железы и фазы течения заболевания. У детей в первые 2—4 дня после рождения развивается мекониевая непроходи­мость кишечника, сопровождающаяся рвотой, прекра­щением отхождения газов, вздутием живота, прогрес­сирующим нарушением электролитного баланса, и, если больные не оперируются, они умирают.

В более позднем возрасте нарушается процесс пи­щеварения в результате нарастающей недостаточности поджелудочной железы. Вначале страдает перевари­вание жиров, затем белков; переваривание углеводов не нарушается. Типичным является многократный объемистый стул с выраженной стеатореей и креато- реей. Нарастающая витаминная недостаточность при­водит к гиперкератозу, куриной слепоте, кровоизлия­ниям и др. Параллельно развиваются поражение лег­ких в виде бронхоэктазии, вторичная анемия.

Диагноз устанавливают на основании клинических и лабораторных данных. Обычно кистозным фиброзом поджелудочной же­лезы болеют дети, которые отстают в своем физичес­ком развитии; кожа у них сухая, темной окраски, сли­зистая оболочка губ цианотична. В поздних стадиях болезни возможно появление желтухи. Часто наблю­даются «барабанные» пальцы. Резко выражены и прогрессируют изменения в сердечной и, особенно, в легочной системах. Язык сухой, живот вздут, болез­ненный на всем протяжении; печень увеличена, твердая и болезненная, а когда развивается цирроз, уве­личивается селезенка и появляется асцит.

В диагностике ценным является определение фер­ментов поджелудочной железы в дуоденальном содер­жимом: копрологическое исследование. Помогает наи­более простая проба — определение действия фермен­тов на эмульсию рентгеновской пленки; растворяя же­латину, они вызывают просвечивание пленки. Бы­строй и относительно простой пробой является опре­деление в дуоденальном соке, поте и слюне электро­литов и в первую очередь натрия, калия, хлора: при кистозном фиброзе содержание их повышено в 2-4 раза и более по сравнению с нормой.

Рентгенологически у больных с кистозным фибро­зом отмечаются ускоренный пассаж бария, отсутствие рельефа слизистой оболочки. В легких — эмфизема, ателектазы.

Лечение кистозного фиброза поджелудочной желе­зы зависит от стадии развития. При мекониевой не­проходимости, диагностированной в первые часы после рождения ребенка, показана срочная операция. Выполняют энтеротомию с удалением мекониевых масс, иногда резекцию измененного отдела кишки, подвесную еюностомию с дренированием кишки поли­хлорвиниловой трубкой с периодическим введением через нее панкреатина и других ферментных препара­тов поджелудочной железы. После операции описаны случаи выздоровления.

При уточненном диагнозе в более позднем периоде болезни все авторы основным методом лечения кистоз­ного фиброза поджелудочной железы считают диетоте­рапию с ограничением жиров и белков при необходи­мом увеличении калорийности пищи на 30 — 50 %. Из белковой пищи рекомендуют давать молочные про­дукты (молоко, творог и др.), свежее мясо. Паренте­рально периодически вводят белковые препараты. Жи­ры дают в виде растительного и сливочного масла. Та­кие больные переносят углеводы в виде меда, фруктовых соков, сахара. Систематически вводят витамины А, Е, К и др. Хорошее действие оказывают препараты подже­лудочной железы — панкреатин до 6—9 г в день длитель­но, с небольшими перерывами. При этом обязательно проводят лечение легочных и других поражений у боль­ных с кистозным фиброзом поджелудочной железы.

Наиболее типичными осложнениями после операций  выполненных по пово­ду разнообразных заболеваний поджелудочной желе­зы, являются острые послеоперационные панкреати­ты, часто протекающие по типу панкреонекрозов, пе­ритонит, кровотечение, недостаточность кровообра­щения, обострение сахарного диабета, печеночно-почечная недостаточность.

После операций больным должен быть организо­ван полноценный индивидуальный уход в условиях отделения интенсивной терапии.

В первые сутки особое место занимают контроль за со­стоянием функций жизненно важных органов и устра­нение их нарушений. С этой целью определяют арте­риальное и венозное давление, кислотно-основное со­стояние (КОС), гематокрит, уровень глюкозы в крови, диурез, производят общий анализ мочи. Жела­тельны рентгенография грудной клетки и электрокар­диография. В основе коррекции нарушенных функ­ций после операции лежат принципы и методы интен­сивной консервативной терапии возможного острого послеоперационного панкреатита.

Сразу после экстубации необходимо обеспечить больного ингаляцией увлажненного кислорода через носовые катетеры. У тяжелобольных целесообразно воздержаться от экстубации и продолжать пролонги­рованную искусственную вентиляцию легких (до 12 ч и более). Вскоре после экстубации и пробуждения больному придается полусидячее положение на функ­циональной кровати. Важно научить его ритмично  дышать и откашливать мокроту. На следую­щий день у ряда больных начинают массаж тела, ак­тивные и пассивные движения в суставах, способствующие профилактике застоя крови, ате­лектаза легких. Ателектазы эффективно разрешаются аспирацией слизи с помощью катетера, введенного через нос.

В борьбе с болью назначают внутривенное введе­ние коктейля или новокаин-полиглюкиновой смеси, промедол, атропин, шитольфен. Учитывая необходи­мость длительных инфузий, предпочтительно катете­ризовать вены локтевого сгиба, подключичную или яремную вены, а не вены нижних конечностей, кото­рые больше подвержены тромбированию.

Для профилактики и лечения патофизиологических сдвигов необходим контроль кровопотери, кото­рая должна быть своевременно возмещена. На каж­дые 200 мл переливаемой донорской крови вводят 5 мл 10 % хлорида кальция для нейтрализа­ции цитрата натрия.

Частым осложнением есть острый послеопера­ционный панкреатит. Признаки его — появление рез­ких болей в эпигастральной области с напряжением мышц, ухудшение состояния до картины шока, по­вышение температуры тела, лейкоцитоз, повышение уровня амилазы в крови и моче. Тяжесть операции, тяжесть состояния больных затрудняют распознава­ние раннего послеоперационного осложнения. Ост­рый панкреатит наблюдается у больных, у которых наиболее часто после операций наступает острая не­проходимость главного панкреатического протока в результате  отека поджелудочной железы, при манипуляциях в дистальной части общего желч­ного протока и сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы.

Другой причиной послеоперационных панкреатитов является переход воспалительного процесса  на поджелудочную железу.

Этот путь развития панкреатита чаще наблюдается у больных с язвенной болезнью, когда воспалительный процесс и перипроцесс захватывают головку и даже тело подже­лудочной железы, создавая  почву для развития острого панкреатита.

Одной из причин острого послеоперационного пан­креатита может явиться дуоденальный стаз на фоне паралича культи двенадцатиперстной кишки после ре­зекции желудка. Наиболее частой причиной дуоденального стаза после резекций желудка являет­ся перегиб приводящей петли ДПК.

Достаточно часто послеоперационный острый пан­креатит является обострением латентно протекающего хронического процесса в поджелудочной железе.

Эти варианты необходимо иметь в виду при выра­ботке адекватной лечебной тактики.

Показаниями к релапаротомии при послеопераци­онном панкреатите являются осложнения. Иногда простое извлечение дренажной трубки, которая бло­кировала главный панкреатическии проток при опера­циях на желчных путях, приводит к ликвидации пан­креатита.

Предупреждение стаза в культе двенадцатиперстной кишки после резекции желудка должно быть одной из основных мер профилактики послеоперационного пан­креатита у больных после резекции желудка. При этом нецелесообразно прибегать к анастомозу между приво­дящей и отводящей петлями. При выявлении наруше­ния эвакуации следует применять препараты, подав­ляющие секрецию поджелудочной железы, обеспечи­вать дуоденальную декомпрессию с помощью дуоде­нального зонда, периодически удалять содержимое же­лудка. При дуоденостазе целью релапаротомии должно явиться наложение межкишечного соустья.

При деструктивных панкреатитах, когда в первые дни после операции развиваются бурные, часто необратимые воспалительные процессы с распа­дом ткани поджелудочной железы, релапаротомия преследует цель дренирования сальниковой сумки с помощью марлевых тампонов и полиэтиленовой труб­ки для подведения антибиотиков.

Грозным осложнением является продолжающаяся кровопотеря либо кровотечение в послеоперационном периоде. Она может явиться следствием длительного рефлекторного, сужения органных артерий, что при­водит к выключению отдельных участков кровенос­ной системы из общей циркуляции (секвестрация кро­вотока).

В свою очередь это может повлечь тяже­лые функциональные и биохимические изменения, в частности поджелудочной железы, печени, вплоть до развития некрозов.

Заместительную трансфузионную терапию у боль­ных после тяжелых операций на поджелудочной же­лезе проводят строго индивидуально в зависимости от динамики объема крови. Наиболее точными методами оценки являются серийные определения объема плаз­мы и объема эритроцитов с помощью плазменного и клеточного индикаторов.

В связи с тяжестью операционной травмы, кровопотерей и массивными гемотрансфузиями большое значение приобретают профилактика и лечение гемор­рагического синдрома и, в частности, наиболее гроз­ной его формы — острого фибринолиза, опасность которого особенно велика у больных с механической желтухой. Хроническое повышение фибринолитической активности нередко наблюдается при холангитах, гепатитах, хронических панкреатитах, спленомега- лии, при портальной гипертензии.

Массивное фибринолитическое кровотечение может сопровождаться гипотензией, коллапсом, мета­болическим ацидрзом, печеночно-почечной недоста­точностью.

Лечение этих состояний представляет значитель­ные трудности и должно быть направлено на воспол­нение кровопотери и нейтрализацию фибринолитической активности. Для этих целей применяют 5 % рас­твор аминокапроновой кислоты (до 500 мл в сутки), переливание свежей крови, наиболее эффективно прямое переливание крови и введение фибриногена по 5—10 г, протамина сульфата (общая доза 5 мл 12 % раствора), биологических ингибиторов фибрино­лиза — трасилола, спленина и др.

Печеночно-почечная недостаточность чаще всего является следствием тяжелой интоксикации, возни­кающей у определенных больных на фоне перитони­та. Дополнительными факторами риска являются тя­жесть операции, кровопотери, гемотрансфузии с при­менением недостаточно «свежей» консервированной крови. Одним из ранних признаков этого осложнения является желтуха.

Лечение должно быть комплексным и включать на­ряду с операцией переливание 10 % раствора глюкозы с витаминами С, Вь Вв, В12, К, введение глутаминовой кислоты, сирапара, глюкокортикоидных гормо­нов, применение метионина и липокаина.

Опыт лечения послеоперационных больных в ус­ловиях гипербарической оксигенации позволяет счи­тать перспективным этот метод терапии тяжелых форм печеночно-почечной недостаточности.

Лечение рецидива сахарного диабета или гипер­гликемии, появляющейся после операции, должно проводиться по общим терапевтическим принципам и включать введение адекватных доз инсулина или его заменителей. Особенно важна коррекция скрытой ин- сулярной недостаточности. В зависимости от уровня гликемии и глюкозурии решается вопрос о на­значении сульфаниламидов — активаторов продук­ции инсулина. Следует помнить, что при диабете, воз­никшем после операции на поджелудочной железе, содержание глюкозы в крови подвержено значитель­ным колебаниям, что нужно учитывать при назначе­нии соответствующей терапии.

Для операции на теле и хвосте поджелудочной желе­зы и в области селезенки большинство авторов пользу­ются верхнесрединным разрезом от мечевидного от­ростка до пупка с обходом его слева, средним средин­ным разрезом с обходом пупка слева, левосторонним косым подреберным либо дугообразным разрезом. При локализации гнойника в области поджелудочной желе­зы при гнойных, некротических панкреатитах, при не­обходимости дренирования забрюшинного пространст­ва в зоне ложи поджелудочной железы разрез может быть произведен сзади, параллельно левому XII ребру справа (головка) или слева (тело, хвост).

При операциях у детей во всех случаях производят верхнесрединную лапаротомию.

Вторым, не менее важным, вопросом после лапаро- томии является вопрос о доступе к поджелудочной железе. Лежащая в забрюшинном пространстве под­желудочная железа лучше всего обнажается после рассечения желудочно-ободочной связки и после перевязки ее сосудов по всей длине от пилорического отдела желудка до ворот селезенки. Разрез проводят между желудочно-сальниковыми артериями и толстой кишкой, чтобы не повредить кровоснабжение желуд­ка. После этого желудок поднимают вверх, а попере­чную ободочную кишку смещают книзу — при этом широко открывается поджелудочная железа.

Обнажение поджелудочной железы будет более полным, если по­перечную ободочную кишку и брыжейку поддержи­вать кверху, разделить поперек нижний листок, отыс­кать среднюю ободочную артерию и затем, выделить попере­чным разрезом также верхнюю пластинку брыжейки от правой стороны нисходящей части двенадцатиперст­ной кишки до нижнего полюса селезенки.

Если осторожно пальпировать брыжейку вдоль ее корня между двумя пальцами руки, можно почувство­вать пульсацию крупного сосуда: это и есть средняя ободочная артерия. Подняв задний, париетальный лис­ток брюшины по правой стороне двенадцатиперстно-тощего изгиба, можно ощутить пульсацию верхней бры­жеечной артерии (и таким образом распознать топогра­фию интересующей нас средней ободочной артерии).

Обнажать поджелудочную железу другим спосо­бом более травматично и менее оправдано. Приподняв кверху большой сальник и отделив его острым путем от поперечной ободочной кишки, можно также выйти на переднюю поверхность поджелудочной железы, как и при вскрытии желудочно-ободочной связки.

Следу­ет всегда открывать сальниковую сумку, в которой, покрытая париетальной брюшиной, располагается поджелудочная железа. Ширина саль­никовой сумки от ворот селезенки до сальникового отверстия равна 11 — 20 см, высота ее — 8 —14 см. По­лость сумки делится на два отдела — верхний и ниж­ний, сообщающиеся между собой.

При малых размерах сумки удобнее проходить в нее ближе к левому изгибу ободочной кишки.

Поджелудочная железа чрезвы­чайно тонкую соединительнотканную капсулу, на ко­торой легко прорезываются швы. При обычных условиях брюшина проходит только над поджелудоч­ной железой, тесно не прилегая к ней. Вместе с тем воспалительная инфильтрация может легко распро­страниться на заднюю париетальную брюшину.

Предоперационная подготовка больных с заболева­ниями поджелудочной железы сложна. В нее входят диета, многие лекарственные вещества и ферментные препараты.

Предоперационная подготовка при одних заболева­ниях (хронический панкреатит, кисты) требует дли­тельного времени и нередко может приобрести характер терапии, излечивающей пациента, давая повод к откло­нению операции. Грани между предоперационной под­готовкой и консервативным лечением могут сглажи­ваться. Предоперационная подготовка при других забо­леваниях поджелудочной железы (деструктивный пан­креатит, травма) резко укорачивается по срокам и должна быть максимально интенсивной.

При опухолевых поражениях поджелудочной же­лезы, особенно злокачественных, требуется непродол­жительная по времени предоперационная подготовка, направленная на восстановление функций пострадав­ших органов и самой поджелудочной железы и на снижение интоксикации от нарастающей желтухи.

Предоперационная подготовка при всех заболева­ниях должна быть комплексной.

Предоперационная подготовка при остром панкре­атите и при различных вариантах хронического пан­креатита должна быть направлена на:

? приостановление прогрессирования патологи­ческих изменений в железе;

? восстановление утраченной функции железы как внутри-, так и внешнесекреторной;

? своевременное предупреждение и борьбу с ос­ложнениями;

? раннее купирование болей.

Диета и подготовка к операции важны как условие предупреждения обострений, опасных в послеопера­ционном периоде. Калорийность пищи должна быть достаточной: рацион следует равномерно распреде­лять примерно на 5 приемов, чтобы не вызывать по­вышения функции поджелудочной железы. Вещества, вызывающие вздутие кишечника и запоры, должны быть исключены. Целесообразно ограничить калорий­ность за счет жира, предусматривая нормальное со­держание полноценных белков в сочетании с метионином, холином. Количество углеводов должно быть нормально, так же как содержание аскорбиновой кис­лоты, тиамина, рибофлавина, пиридоксина с витами­ном В12. Необходимо ограничить количество поварен­ной соли, исключить азотистые экстрактивные веще­ства и продукты, стимулирующие секреторную функ­цию желудка и ферментативную активность поджелу­дочной железы.

С учетом этих замечаний составлена специальная диета (диета 5) для подготовки больных к операции по поводу заболеваний поджелудочной железы. Набор продуктов, входящих в диету 5, таков: тво­рог, сыр, кефир, мясо, рыба (нежирные, в отварном виде), крупа, овощи (с ограничением картофеля и ка­пусты), бульон (некрепкий), отвар шиповника и от­рубей, хлеб (серый) — 150 г; сахар, другие сладости и количество поваренной соли ограничиваются. Под­готовку больных к операции по поводу хронического панкреатита, кисты, рака поджелудочной железы и других заболеваний проводят с момента поступления их в клинику. У больных хроническим панкреатитом значительно нарушается всасывание витаминов в ки­шечнике, поэтому необходимо парентеральное введе­ние витаминов А, Е, Вь Вб, В12, а также препаратов железа. Для устранения внешнесекреторной недоста­точности поджелудочной железы назначают препара­ты самой железы, содержащие все активные вещест­ва, панкреатин (0,75 г 3 — 4 раза в день) в капсулах, не растворяющихся в желудочном соке и раствори­мых только в тонкой кишке, или в таблетках с запива­нием их щелочной водой для инактивирования желу­дочного сока. Для активации образования фосфоли- пидов и для задержки перехода углеводов в жиры в течение 2 нед (не более) назначают липокаин по 0,1 г 2 раза в день. Продолжительное применение липокаина, особенно у больных пожилого возраста, нежела­тельно из-за повышения содержания холестерина в крови.

Когда хронический панкреатит протекает в сочета­нии с заболеванием холедоходуоденальной системы (холецистит, холангит и др.), а также при остром интерстициальном панкреатите и при обострении других заболеваний поджелудочной железы назначают анти­биотики (террамицин, левомицетин, тетрациклин, стрептомицин и др.).

При сочетании основного процесса с заболеванием холедоходуоденальной системы хороший эффект по­лучен от применения активных желчегонных средств: холамина, холензима. Более удобным желчегонным средством является 33 % раствор сульфата магния, холосас, холагол, фламин, настой из бессмертника, кукурузных рылец и т.д., применяемых в обычных прописях. При сочетании хронического панкреатита с гастроэнтеральным синдромом, особенно с анацидным или гипацидным гастритом, комбинация желу­дочного сока или хлористоводородной кислоты с пеп­сином оказывает благотворное действие.

При внутрисекреторной недостаточности поджелу­дочной железы, проявляющейся в той или иной степе­ни диабетом, назначают инсулин. Следует иметь в виду, что, в отличие от обычных больных сахарным диабетом, потребность в инсулине у больных хрони­ческим или острым панкреатитом меняется на протя­жении короткого времени, что может быть причиной появления гипогликемических реакций. В большинст­ве случаев дозировка инсулина не должна превышать 20 — 25 ЕД в сутки, распределенных на 2 — 3 приема.

Хороший эффект наблюдается при применении трасилола или контрикала. Ингибиторы, оказывают хорошее действие на больных и в послеоперационном периоде. Эффективно сочетание трасилола или контри­кала с пентоксилом или метилурацилом.

Обязателен прием димедрола в таблетках либо в инъекциях 1 — 2 раза в день в сочетании с суль­фатом магния (25 % — 5 мл), бромидом натрия (10 % — 5 мл), тиамином (6 % — 1 мл), платифиллином (0,2 % — 1 мл).

Определенное значение имеют новокаиновые бло­кады по А.В. Вишневскому. Раствор новокаина 0,25 % можно также вводить в футляр мышцы, вы­прямляющей позвоночник, с обеих сторон по 100 мл по степени уменьшения болей.

Целесообразно тяжелобольным вводить на 1 — 2 дня тонкий зонд в двенадцатиперстную кишку: дуоде­нальный дренаж ведет к снижению панкреатической секреции, ликвидации вздутия живота.

В таких случаях больным перед операцией реко­мендуется переливание белковых гидролизатов либо даже цельной крови.

Больные с острым панкреатитом и повреждением поджелудочной железы должны находиться на стро­гом постельном режиме, им необходимо класть холод на живот, исключить прием пищи и жидкости, пред­упреждать развитие шока и коллапса, стимулировать сердечно-сосудистую систему.

Борьбу с шоком и коллапсом (введение ингибито­ров, плазмы, полиглюкина, обезболивающих и сер­дечно-сосудистых средств, восполнение О ЦК и др.) нужно сочетать с предоперационной подготовкой и проведением самой операции.

У больных с кистами и опухолями поджелудочной железы подготовка к операции должна быть индиви­дуальной. Особенно это касается больных с доказан­ным раком поджелудочной железы, у которых за ко­роткий промежуток времени выключается экскретор­ная и нарушается инкреторная функция железы, на­растает желтуха.

У больных с желтухой прогрессирует кожный зуд, который можно ослабить или снять путем назначения димедрола, супрастина и других препаратов; в неко­торых случаях помогает внутривенное введение рас­твора новокаина (0,25 % или 0,5 %). Некоторые хи­рурги рекомендуют для борьбы с кожным зудом на­значать небольшие дозы метилтестостерона с хоро­шим результатом.

Нарастающее истощение, гипопротеинемия, обез­воживание, нарушение электролитного баланса требу­ют систематического парентерального введения белко­вых препаратов, переливания крови небольшими пор­циями, подкожного и внутривенного введения изото­нического раствора хлорида натрия до полного вос­становления водного баланса; обязательно ежедневно следует внутривенно вливать глюкозу 100 мл 40 % раствора или 100 —1000 мл 5 % раствора с аскорбино­вой кислотой (5% — 2,0мл)и инъекциями инсулина 10 — 20 ЕД (с контролем уровня глюкозы крови).

Больным с желтухой необходимо вводить викасол по 5 мл под контролем протромбина крови.

Выбор обезболивания. Большое значение при проведении оперативного вмешательства на поджелу­дочной железе имеет выбор метода обезболивания и способа премедикации. Этот вопрос решается со­вместно хирургом и анестезиологом.

Чаще всего оперируются больные пожилого воз­раста с различным поражением поджелудочной желе­зы, отягощенные сердечно-сосудистыми, дыхательны­ми нарушениями, что необходимо учитывать при вы­боре метода обезболивания.

При подготовке больных к операции и стимуляции сердечно-сосудистой и дыхательной систем, а также пе- ченочно-почечного аппарата обращают особое внимание на профилактику гипоксии и ликвидацию водно- электролитных нарушений. В комплексе применяемых для этих целей средств ведущую роль играют: введение гепатозащитных и стимулирующих сердечно-сосудистую и дыхательную системы препаратов (глутаминовая кислота 1 % — 200 — 300 мл; комплекс витаминов; 40 % раствор глюкозы; раствор гидрокарбоната натрия; АТФ; переливание крови, плазмы, белковых препара­тов, электролитов). Гипотензивную терапию проводят больным с гипертонической болезнью.

Премедикация для каждого больного должна быть индивидуальной с назначением снотворных, успокаи­вающих и антигистаминных препаратов.

Индукция в наркоз у больных с заболеваниями поджелудочной железы достигается с помощью бар­битуратов: гексенал, тиопентал-натрий (1 — 2,5 % рас­твор), а также виадрйла, седуксена, кетамина, нейро­лептиков.

Основной наркоз применяют в виде многокомпо­нентной анестезии в сочетании эфир + фторотан, эфир + закись азота и в других сочетаниях (эндотра- хеальный наркоз с миорелаксантами и искусственной вентиляцией легких). В последние годы широко используют нейролептаналгезию. Наркоз осуществляется с помощью аппаратов НАРКОН-Н и РО-2, РО-5.

Релаксация мышц в ходе наркоза и операции под­держивается сочетанием применения дитилина и неде- поляризующих релаксантов (тубокурарин). Деполя­ризующие релаксанты короткого действия более уп­равляемы и контролируемы, поэтому наиболее пока­заны для больных с заболеваниями поджелудочной железы. Применяют фракционное введение дитилина, внутривенно однократно от 100 до 140 мг до апноэ, а затем в процессе операции препарат вводят по 100 мг 3 — 4 раза и более.

Наилучшим для больных с различными заболева­ниями поджелудочной железы оказался эндотрахеальный наркоз на поверхностном уровне.

 

После операции внутреннего дренажа, а также после марсупиализации в кисте поджелудочной желе­зы остается более или менее значительное количество жидкости и одновременно остается газ. Это определя­ет картину, которая выявляется при рентгенологичес­ком исследовании.

На рентгенограмме живота в вертикальном поло­жении обнаруживается полость, в которой под газо­вым пузырем имеется горизонтальный уровень.

При необходимости убедиться в ширине, глубине и распространении панкреатического или желчного свища контрастное вещество вводят шприцем через свищевое отверстие, либо с помощью резинового дре­нажа, который проникает в? глубь свищевого хода.

Одна-две рентгенограммы в двух проекциях без труда помогут хирургу убедиться в особенностях сви­щевого хода.

После введения контрастного вещества в желчное русло (преимущественно 35 % водный раствор любых отечественных или иностранных красителей) на рент­генограммах, производимых через 2-3 мин, контрастируется система желчных путей, начиная от общего желчного и общего печеночного протоков, включая сегментарные разветвления печеночных протоков, вплоть до ветвей и желчных ходов четвертого и пято­го порядка.

Общий желчный проток имеет ширину 0,6 — 0,8 см, ровные, четкие контуры и идет справа налево и сверху вниз, образуя легкий 5-образный изгиб. Длина протока колеблется от 5 до 10 см, в среднем 6 — 7 см. В дистальной части общий желчный проток образует изгиб, обращенный выпуклостью книзу. При сокра­щении сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы этот последний может не прослеживаться, а при рас­слаблении он представлен в виде конусообразного су­жения длиной 1,5 см и шириной от 0,1 до 0,2 см.

Для выявления особенностей анатомического стро­ения дистального конца общего желчного протока при заболеваниях поджелудочной железы необходимо строго дифференцировать природу обнаруженных из­менений.

Изучение манометрических показателей произво­дят одновременно с холангиографией путем перфузии контрастного вещества в желчные пути, что позволяет взаимно контролировать показатели давления и дан­ные рентгенологического исследования.

После интубации желчных путей систему протоков заполняют 25 % водным раствором контрастного ве­щества и затем последовательно измеряют исходное давление, давление наполнения, давление прохожде­ния и остаточное давление цод контролем холангиографии.

Исходное давление равно 0 — 20 мм вод.ст. Эвакуа­ция жидкости при наполнении желчного пузыря начи­нается обычно при давлении 180 — 200 мм вод.ст., когда раскрывается сфинктер Люткенса. Эвакуация жидкости из гепатикохоледоха происходит при давле­нии 120—150 мм вод.ст. (давление прохождения). После этого начинается постепенное падение давле­ния, и оно стабилизируется на уровне 70—120 мм вод.ст. (остаточное давление).

Манометрическое исследование в конечном счете может дать следующую информацию:

?   При закупорке шейки желчного пузыря (кам­нем,. перегибом, рубцом, спайкой) или при полной об­литерации пузырного протока (как результата воспа­лительного процесса) манометрия выявляет его бло­каду. Исходное давление в пузыре будет высоким, а после введения жидкости оно повышается без после­дующего снижения, так как сфинктер Люткенса не раскрывается. Введенное в пузырь контрастное ве­щество не поступает в протоки. Благодаря манометрии выявляется ряд заболеваний шейки желчного пу­зыря.

?   При затруднении оттока желчи в двенадцати­перстную кишку из-за ущемившегося в БСД камня или из-за рубцового стеноза протока, либо сдавления его опухолью манометрия выявляет блокаду желчных протоков. В этом случае повышается исходное давле­ние, давление прохождения и остаточное давление.

При полной блокаде и при повторных изменениях давление растет лестничнообразно (симптом «эшело­нирования» по Виноградову). Давление в общем желчном протоке увеличивается до 400 мм вод.ст. и не снижается. Введенное в протоки контрастное веще­ство не поступает в двенадцатиперстную кишку.

? При наличии частичного стеноза в области БСД (склерозирующие оддиты, стенозирующие папилли­ты) давление в гепатикохоледохе повышается.

Сопутствующие литиазу желчного пузыря, и осо­бенно холедохолитиазу, папиллиты, не распознанные на операции, являются, по мнению большинства хи­рургов, самой частой причиной неудовлетворитель­ных результатов после холецистэктомии.

Манометрия желчных протоков выявляет у каждо­го четвертого больного холециститом и у каждого вто­рого больного холедохолитиазом наличие папиллита и стеноза БСД.

Одной из сложных методик, дающей представле­ние о характере изменений главного панкреатического протока при различных состояниях поджелудочной железы, является панкреатография как часть опера­ционной холангиографии или как самостоятельное ис­следование.

Различают введение контрастного вещества путем пункции главного панкреатического протока, ретро­градную панкреатографию через вскрытый общий желчный проток (или путем его катетеризации) и антеградную панкреатографию при резекции хвоста поджелудочной железы. Все методики достаточно сложны.Для получения хорошей панкреатограммы необхо­дим большой личный опыт.

Рентгенограммы следует производить с максималь­но короткой выдержкой, так как пульсация аорты, как правило, приводит к нерезкости изображения протока. В ряде случаев панкреатография не удается потому, что вход в главный панкреатический проток сужен либо деформирован рубцовой тканью. При ре­зекции хвоста поджелудочной железы может встре­титься рассыпной тип главного протока, и ввести ка­нюлю в мелкую ветвь последнего очень нелегко.

Для панкреатографии следует применять только водорастворимые йодсодержащие вещества, так как масляные растворы приводят к острому панкреатиту.