Осложнения после операций на поджелудочной железе

Наиболее типичными осложнениями после операций  выполненных по пово­ду разнообразных заболеваний поджелудочной желе­зы, являются острые послеоперационные панкреати­ты, часто протекающие по типу панкреонекрозов, пе­ритонит, кровотечение, недостаточность кровообра­щения, обострение сахарного диабета, печеночно-почечная недостаточность.

После операций больным должен быть организо­ван полноценный индивидуальный уход в условиях отделения интенсивной терапии.

В первые сутки особое место занимают контроль за со­стоянием функций жизненно важных органов и устра­нение их нарушений. С этой целью определяют арте­риальное и венозное давление, кислотно-основное со­стояние (КОС), гематокрит, уровень глюкозы в крови, диурез, производят общий анализ мочи. Жела­тельны рентгенография грудной клетки и электрокар­диография. В основе коррекции нарушенных функ­ций после операции лежат принципы и методы интен­сивной консервативной терапии возможного острого послеоперационного панкреатита.

Сразу после экстубации необходимо обеспечить больного ингаляцией увлажненного кислорода через носовые катетеры. У тяжелобольных целесообразно воздержаться от экстубации и продолжать пролонги­рованную искусственную вентиляцию легких (до 12 ч и более). Вскоре после экстубации и пробуждения больному придается полусидячее положение на функ­циональной кровати. Важно научить его ритмично  дышать и откашливать мокроту. На следую­щий день у ряда больных начинают массаж тела, ак­тивные и пассивные движения в суставах, способствующие профилактике застоя крови, ате­лектаза легких. Ателектазы эффективно разрешаются аспирацией слизи с помощью катетера, введенного через нос.

В борьбе с болью назначают внутривенное введе­ние коктейля или новокаин-полиглюкиновой смеси, промедол, атропин, шитольфен. Учитывая необходи­мость длительных инфузий, предпочтительно катете­ризовать вены локтевого сгиба, подключичную или яремную вены, а не вены нижних конечностей, кото­рые больше подвержены тромбированию.

Для профилактики и лечения патофизиологических сдвигов необходим контроль кровопотери, кото­рая должна быть своевременно возмещена. На каж­дые 200 мл переливаемой донорской крови вводят 5 мл 10 % хлорида кальция для нейтрализа­ции цитрата натрия.

Частым осложнением есть острый послеопера­ционный панкреатит. Признаки его — появление рез­ких болей в эпигастральной области с напряжением мышц, ухудшение состояния до картины шока, по­вышение температуры тела, лейкоцитоз, повышение уровня амилазы в крови и моче. Тяжесть операции, тяжесть состояния больных затрудняют распознава­ние раннего послеоперационного осложнения. Ост­рый панкреатит наблюдается у больных, у которых наиболее часто после операций наступает острая не­проходимость главного панкреатического протока в результате  отека поджелудочной железы, при манипуляциях в дистальной части общего желч­ного протока и сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы.

Другой причиной послеоперационных панкреатитов является переход воспалительного процесса  на поджелудочную железу.

Этот путь развития панкреатита чаще наблюдается у больных с язвенной болезнью, когда воспалительный процесс и перипроцесс захватывают головку и даже тело подже­лудочной железы, создавая  почву для развития острого панкреатита.

Одной из причин острого послеоперационного пан­креатита может явиться дуоденальный стаз на фоне паралича культи двенадцатиперстной кишки после ре­зекции желудка. Наиболее частой причиной дуоденального стаза после резекций желудка являет­ся перегиб приводящей петли ДПК.

Достаточно часто послеоперационный острый пан­креатит является обострением латентно протекающего хронического процесса в поджелудочной железе.

Эти варианты необходимо иметь в виду при выра­ботке адекватной лечебной тактики.

Показаниями к релапаротомии при послеопераци­онном панкреатите являются осложнения. Иногда простое извлечение дренажной трубки, которая бло­кировала главный панкреатическии проток при опера­циях на желчных путях, приводит к ликвидации пан­креатита.

Предупреждение стаза в культе двенадцатиперстной кишки после резекции желудка должно быть одной из основных мер профилактики послеоперационного пан­креатита у больных после резекции желудка. При этом нецелесообразно прибегать к анастомозу между приво­дящей и отводящей петлями. При выявлении наруше­ния эвакуации следует применять препараты, подав­ляющие секрецию поджелудочной железы, обеспечи­вать дуоденальную декомпрессию с помощью дуоде­нального зонда, периодически удалять содержимое же­лудка. При дуоденостазе целью релапаротомии должно явиться наложение межкишечного соустья.

При деструктивных панкреатитах, когда в первые дни после операции развиваются бурные, часто необратимые воспалительные процессы с распа­дом ткани поджелудочной железы, релапаротомия преследует цель дренирования сальниковой сумки с помощью марлевых тампонов и полиэтиленовой труб­ки для подведения антибиотиков.

Грозным осложнением является продолжающаяся кровопотеря либо кровотечение в послеоперационном периоде. Она может явиться следствием длительного рефлекторного, сужения органных артерий, что при­водит к выключению отдельных участков кровенос­ной системы из общей циркуляции (секвестрация кро­вотока).

В свою очередь это может повлечь тяже­лые функциональные и биохимические изменения, в частности поджелудочной железы, печени, вплоть до развития некрозов.

Заместительную трансфузионную терапию у боль­ных после тяжелых операций на поджелудочной же­лезе проводят строго индивидуально в зависимости от динамики объема крови. Наиболее точными методами оценки являются серийные определения объема плаз­мы и объема эритроцитов с помощью плазменного и клеточного индикаторов.

В связи с тяжестью операционной травмы, кровопотерей и массивными гемотрансфузиями большое значение приобретают профилактика и лечение гемор­рагического синдрома и, в частности, наиболее гроз­ной его формы — острого фибринолиза, опасность которого особенно велика у больных с механической желтухой. Хроническое повышение фибринолитической активности нередко наблюдается при холангитах, гепатитах, хронических панкреатитах, спленомега- лии, при портальной гипертензии.

Массивное фибринолитическое кровотечение может сопровождаться гипотензией, коллапсом, мета­болическим ацидрзом, печеночно-почечной недоста­точностью.

Лечение этих состояний представляет значитель­ные трудности и должно быть направлено на воспол­нение кровопотери и нейтрализацию фибринолитической активности. Для этих целей применяют 5 % рас­твор аминокапроновой кислоты (до 500 мл в сутки), переливание свежей крови, наиболее эффективно прямое переливание крови и введение фибриногена по 5—10 г, протамина сульфата (общая доза 5 мл 12 % раствора), биологических ингибиторов фибрино­лиза — трасилола, спленина и др.

Печеночно-почечная недостаточность чаще всего является следствием тяжелой интоксикации, возни­кающей у определенных больных на фоне перитони­та. Дополнительными факторами риска являются тя­жесть операции, кровопотери, гемотрансфузии с при­менением недостаточно «свежей» консервированной крови. Одним из ранних признаков этого осложнения является желтуха.

Лечение должно быть комплексным и включать на­ряду с операцией переливание 10 % раствора глюкозы с витаминами С, Вь Вв, В12, К, введение глутаминовой кислоты, сирапара, глюкокортикоидных гормо­нов, применение метионина и липокаина.

Опыт лечения послеоперационных больных в ус­ловиях гипербарической оксигенации позволяет счи­тать перспективным этот метод терапии тяжелых форм печеночно-почечной недостаточности.

Лечение рецидива сахарного диабета или гипер­гликемии, появляющейся после операции, должно проводиться по общим терапевтическим принципам и включать введение адекватных доз инсулина или его заменителей. Особенно важна коррекция скрытой ин- сулярной недостаточности. В зависимости от уровня гликемии и глюкозурии решается вопрос о на­значении сульфаниламидов — активаторов продук­ции инсулина. Следует помнить, что при диабете, воз­никшем после операции на поджелудочной железе, содержание глюкозы в крови подвержено значитель­ным колебаниям, что нужно учитывать при назначе­нии соответствующей терапии.