Предоперационная подготовка больных с заболеваниями поджелудочной железы сложна. В нее входят диета, многие лекарственные вещества и ферментные препараты.
Предоперационная подготовка при одних заболеваниях (хронический панкреатит, кисты) требует длительного времени и нередко может приобрести характер терапии, излечивающей пациента, давая повод к отклонению операции. Грани между предоперационной подготовкой и консервативным лечением могут сглаживаться. Предоперационная подготовка при других заболеваниях поджелудочной железы (деструктивный панкреатит, травма) резко укорачивается по срокам и должна быть максимально интенсивной.
При опухолевых поражениях поджелудочной железы, особенно злокачественных, требуется непродолжительная по времени предоперационная подготовка, направленная на восстановление функций пострадавших органов и самой поджелудочной железы и на снижение интоксикации от нарастающей желтухи.
Предоперационная подготовка при всех заболеваниях должна быть комплексной.
Предоперационная подготовка при остром панкреатите и при различных вариантах хронического панкреатита должна быть направлена на:
? приостановление прогрессирования патологических изменений в железе;
? восстановление утраченной функции железы как внутри-, так и внешнесекреторной;
? своевременное предупреждение и борьбу с осложнениями;
? раннее купирование болей.
Диета и подготовка к операции важны как условие предупреждения обострений, опасных в послеоперационном периоде. Калорийность пищи должна быть достаточной: рацион следует равномерно распределять примерно на 5 приемов, чтобы не вызывать повышения функции поджелудочной железы. Вещества, вызывающие вздутие кишечника и запоры, должны быть исключены. Целесообразно ограничить калорийность за счет жира, предусматривая нормальное содержание полноценных белков в сочетании с метионином, холином. Количество углеводов должно быть нормально, так же как содержание аскорбиновой кислоты, тиамина, рибофлавина, пиридоксина с витамином В12. Необходимо ограничить количество поваренной соли, исключить азотистые экстрактивные вещества и продукты, стимулирующие секреторную функцию желудка и ферментативную активность поджелудочной железы.
С учетом этих замечаний составлена специальная диета (диета 5) для подготовки больных к операции по поводу заболеваний поджелудочной железы. Набор продуктов, входящих в диету 5, таков: творог, сыр, кефир, мясо, рыба (нежирные, в отварном виде), крупа, овощи (с ограничением картофеля и капусты), бульон (некрепкий), отвар шиповника и отрубей, хлеб (серый) — 150 г; сахар, другие сладости и количество поваренной соли ограничиваются. Подготовку больных к операции по поводу хронического панкреатита, кисты, рака поджелудочной железы и других заболеваний проводят с момента поступления их в клинику. У больных хроническим панкреатитом значительно нарушается всасывание витаминов в кишечнике, поэтому необходимо парентеральное введение витаминов А, Е, Вь Вб, В12, а также препаратов железа. Для устранения внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы назначают препараты самой железы, содержащие все активные вещества, панкреатин (0,75 г 3 — 4 раза в день) в капсулах, не растворяющихся в желудочном соке и растворимых только в тонкой кишке, или в таблетках с запиванием их щелочной водой для инактивирования желудочного сока. Для активации образования фосфоли- пидов и для задержки перехода углеводов в жиры в течение 2 нед (не более) назначают липокаин по 0,1 г 2 раза в день. Продолжительное применение липокаина, особенно у больных пожилого возраста, нежелательно из-за повышения содержания холестерина в крови.
Когда хронический панкреатит протекает в сочетании с заболеванием холедоходуоденальной системы (холецистит, холангит и др.), а также при остром интерстициальном панкреатите и при обострении других заболеваний поджелудочной железы назначают антибиотики (террамицин, левомицетин, тетрациклин, стрептомицин и др.).
При сочетании основного процесса с заболеванием холедоходуоденальной системы хороший эффект получен от применения активных желчегонных средств: холамина, холензима. Более удобным желчегонным средством является 33 % раствор сульфата магния, холосас, холагол, фламин, настой из бессмертника, кукурузных рылец и т.д., применяемых в обычных прописях. При сочетании хронического панкреатита с гастроэнтеральным синдромом, особенно с анацидным или гипацидным гастритом, комбинация желудочного сока или хлористоводородной кислоты с пепсином оказывает благотворное действие.
При внутрисекреторной недостаточности поджелудочной железы, проявляющейся в той или иной степени диабетом, назначают инсулин. Следует иметь в виду, что, в отличие от обычных больных сахарным диабетом, потребность в инсулине у больных хроническим или острым панкреатитом меняется на протяжении короткого времени, что может быть причиной появления гипогликемических реакций. В большинстве случаев дозировка инсулина не должна превышать 20 — 25 ЕД в сутки, распределенных на 2 — 3 приема.
Хороший эффект наблюдается при применении трасилола или контрикала. Ингибиторы, оказывают хорошее действие на больных и в послеоперационном периоде. Эффективно сочетание трасилола или контрикала с пентоксилом или метилурацилом.
Обязателен прием димедрола в таблетках либо в инъекциях 1 — 2 раза в день в сочетании с сульфатом магния (25 % — 5 мл), бромидом натрия (10 % — 5 мл), тиамином (6 % — 1 мл), платифиллином (0,2 % — 1 мл).
Определенное значение имеют новокаиновые блокады по А.В. Вишневскому. Раствор новокаина 0,25 % можно также вводить в футляр мышцы, выпрямляющей позвоночник, с обеих сторон по 100 мл по степени уменьшения болей.
Целесообразно тяжелобольным вводить на 1 — 2 дня тонкий зонд в двенадцатиперстную кишку: дуоденальный дренаж ведет к снижению панкреатической секреции, ликвидации вздутия живота.
В таких случаях больным перед операцией рекомендуется переливание белковых гидролизатов либо даже цельной крови.
Больные с острым панкреатитом и повреждением поджелудочной железы должны находиться на строгом постельном режиме, им необходимо класть холод на живот, исключить прием пищи и жидкости, предупреждать развитие шока и коллапса, стимулировать сердечно-сосудистую систему.
Борьбу с шоком и коллапсом (введение ингибиторов, плазмы, полиглюкина, обезболивающих и сердечно-сосудистых средств, восполнение О ЦК и др.) нужно сочетать с предоперационной подготовкой и проведением самой операции.
У больных с кистами и опухолями поджелудочной железы подготовка к операции должна быть индивидуальной. Особенно это касается больных с доказанным раком поджелудочной железы, у которых за короткий промежуток времени выключается экскреторная и нарушается инкреторная функция железы, нарастает желтуха.
У больных с желтухой прогрессирует кожный зуд, который можно ослабить или снять путем назначения димедрола, супрастина и других препаратов; в некоторых случаях помогает внутривенное введение раствора новокаина (0,25 % или 0,5 %). Некоторые хирурги рекомендуют для борьбы с кожным зудом назначать небольшие дозы метилтестостерона с хорошим результатом.
Нарастающее истощение, гипопротеинемия, обезвоживание, нарушение электролитного баланса требуют систематического парентерального введения белковых препаратов, переливания крови небольшими порциями, подкожного и внутривенного введения изотонического раствора хлорида натрия до полного восстановления водного баланса; обязательно ежедневно следует внутривенно вливать глюкозу 100 мл 40 % раствора или 100 —1000 мл 5 % раствора с аскорбиновой кислотой (5% — 2,0мл)и инъекциями инсулина 10 — 20 ЕД (с контролем уровня глюкозы крови).
Больным с желтухой необходимо вводить викасол по 5 мл под контролем протромбина крови.
Выбор обезболивания. Большое значение при проведении оперативного вмешательства на поджелудочной железе имеет выбор метода обезболивания и способа премедикации. Этот вопрос решается совместно хирургом и анестезиологом.
Чаще всего оперируются больные пожилого возраста с различным поражением поджелудочной железы, отягощенные сердечно-сосудистыми, дыхательными нарушениями, что необходимо учитывать при выборе метода обезболивания.
При подготовке больных к операции и стимуляции сердечно-сосудистой и дыхательной систем, а также пе- ченочно-почечного аппарата обращают особое внимание на профилактику гипоксии и ликвидацию водно- электролитных нарушений. В комплексе применяемых для этих целей средств ведущую роль играют: введение гепатозащитных и стимулирующих сердечно-сосудистую и дыхательную системы препаратов (глутаминовая кислота 1 % — 200 — 300 мл; комплекс витаминов; 40 % раствор глюкозы; раствор гидрокарбоната натрия; АТФ; переливание крови, плазмы, белковых препаратов, электролитов). Гипотензивную терапию проводят больным с гипертонической болезнью.
Премедикация для каждого больного должна быть индивидуальной с назначением снотворных, успокаивающих и антигистаминных препаратов.
Индукция в наркоз у больных с заболеваниями поджелудочной железы достигается с помощью барбитуратов: гексенал, тиопентал-натрий (1 — 2,5 % раствор), а также виадрйла, седуксена, кетамина, нейролептиков.
Основной наркоз применяют в виде многокомпонентной анестезии в сочетании эфир + фторотан, эфир + закись азота и в других сочетаниях (эндотра- хеальный наркоз с миорелаксантами и искусственной вентиляцией легких). В последние годы широко используют нейролептаналгезию. Наркоз осуществляется с помощью аппаратов НАРКОН-Н и РО-2, РО-5.
Релаксация мышц в ходе наркоза и операции поддерживается сочетанием применения дитилина и неде- поляризующих релаксантов (тубокурарин). Деполяризующие релаксанты короткого действия более управляемы и контролируемы, поэтому наиболее показаны для больных с заболеваниями поджелудочной железы. Применяют фракционное введение дитилина, внутривенно однократно от 100 до 140 мг до апноэ, а затем в процессе операции препарат вводят по 100 мг 3 — 4 раза и более.
Наилучшим для больных с различными заболеваниями поджелудочной железы оказался эндотрахеальный наркоз на поверхностном уровне.