В разработке классификации рака щитовидной железы многие трудности связаны с недостаточным количеством наблюдений, которыми располагают авторы. Это особенно касается соединительнотканных опухолей — сарком. И не случайно саркомы щитовидной железы часто диагностируются как рак.
Зависимо от морфологических особенностей саркомы описываются под различными названиями: злокачественная лимфома; ретикулосаркома; фибросаркома; лимфосаркома. И в отечественной литературе саркомы щитовидной железы неоднократно описывались с учетом той или иной их морфологической особенности, включая остеогенную саркому.
Редко наблюдаются гемангиоэндотелиомы и злокачественные опухоли из клеток Гюртле, патоморфологическая диагностика которых представляет значительные трудности.
Особое место занимают так называемые метастазирующая аденома и злокачественная аденома.
Первичная аденома в щитовидной железе, метастазы имеют гистологическую характеристику доброкачественного зоба. Ввиду своеобразия метастазирующей струмы онкологи выделяли эту опухоль в особую группу, но настаивал на названии, вкладывая в название «злокачественность» прежде всего понятие клиническое. В. Н. Шамов, также отмечая различия по биологическим свойствам — способности давать метастазы, выделяет метастазирующую аденому из группы доброкачественных аденом. Во всех этих случаях имелось злокачественное перерождение, поэтому говорить о доброкачественном метастазирующем зобе нельзя.
Когда опухоль щитовидной железы считается злокачественной?
В качестве критериев злокачественности различными авторами выделяются самые разнообразные признаки гистологического строения опухолей — аденом щитовидной железы. При изучении таких аденом на сериальных срезах обнаружились митозы, многослойность фолликулярного эпителия, неправильность клеточных структур. Наблюдали тяжи эмбриональных клеток без наклонности к образованию пузырьков, группы недифференцированных клеток, образующих микрофолликулы, отечность стромы, в тонкостенные сосуды которой врастают эпителиальные клетки, проникновение клеточных групп в окружающую капсулу. Также признаком малигнизации считают прорастание кровеносных сосудов.
Классификация видов рака щитовидной железы
В наиболее полно разработанной классификации видов рака щитовидной железы злокачественной аденомой обозначают самые начальные формы карцином, возникающие в фолликулярных аденомах. Самым характерным признаком таких малигнизирующихся фолликулярных аденом и в этих классификациях считается прорастание капсулы, кровеносных, лимфатических сосудов. Что касается структурных особенностей, отличающих злокачественную аденому от обычной доброкачественной аденомы, то считают, что все они весьма условны и зависят от вторичных изменений в аденоме и ряда других условий, почему не могут служить достаточными критериями доброкачественности или злокачественности зоба.
Некоторые онкологи обозначают злокачественной аденомой папиллярную цистаденому и альвеолярную аденому, когда эти опухоли прорастают капсулу и инфильтрируют окружающие ткани. Они не подчеркивают при этом значение инвазии сосудов эпителиальными клетками и отдаленных метастазов. В отношении инвазии сосудов эпителиальными клетками доказано, что из-за одного этого признака нельзя их включать в группу злокачественных образований, так как только 5% таких аденом дают метастазы. Поэтому считают более правильным называть эти опухоли не «метастазирующей» или «злокачественной» аденомой, а «гемофильной» аденомой. К истинным злокачественным опухолям относятся те из них, которые уже дали метастазы.
Есть книга Фута «Распознавание опухолей». В этой книге впервые в литературе злокачественной аденомой обозначается очень редко встречающаяся опухоль щитовидной железы своеобразного гистологического строения. Миниатюрные фолликулы, из которых она состоит, не разделены между собой стромой и настолько скучены, что образуют общие стенки, чем отличаются от доброкачественных аденом и в том числе от фетальной аденомы.
Существует несколько классификаций видов рака щитовидной железы. Одни из них основаны на патогистологической структуре опухолей, другие — на патогенетическом принципе.
В основу третьей группы классификаций видов рака щитовидной железы положен принцип степени злокачественности или морфологические признаки злокачественности. А. И. Гнатышак разделяет раки щитовидной железы по их способности связывать радиоактивный йод.
Однако до настоящего времени еще не существует рациональной классификации рака щитовидной железы, которая удовлетворяла бы и патоморфолога и клинициста. Наличие многочисленных гистологических разновидностей опухолей, является причиной того, что до сих пор проблема морфологии рака щитовидной железы запутана и спорна. Очевидно большое значение, какое имеет знание морфологических критериев злокачественности опухолей щитовидки.
Всеми признается зависимость степени злокачественности от гистологической картины опухоли и зависимости между типом рака щитовидной железы и чувствительности к радиоактивному йоду или рентгено- и гамматерапии.
Поэтому классификации, которые основаны на различиях в патогистологической структуре опухолей щитовидной железы, представляют наибольший интерес для хирургов и радиологов.