Рак толстого кишечника

Рак толстого кишечника (карцинома толстой кишки) имеет такие причины:

• аденома толстой кишки (вероятность озлокачествления зависит от величины (> 2-4 см) и от типа: вилезная > тубуловилезная > тубулярная). Время развития рака из аде­номы равняется приблизительно 10-35 годам, особенно при мутации K-ras-гена.
• семейный аденоматозный полипоз — риск развития рака после 30 лет 100%.
• старческая неполипозная колоректальная карцинома (англ. HNPCC, синонимы синдром Lynch, семейный раковый синдром) наследуется аутосомно-доминантно (мутация ремонтирующих генов на хромосоме 2,3,7; 100% частота проявления гена, встречается в 30-40 летнем возрасте).
• другие факторы риска: воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, Colitis ulcerosa), ди­зентерия, Lymphogranuloma inguinale, интестинальный шизоматоз, адипозитаз, жирная пища (мало овощей и цельномолотых продуктов), наличие опухолей толстой кишки в семейном анамнезе (риск в 3 раза выше).

Патогенез

Циркулярный рост рака толстого кишечника (нисходящая ободочная кишка, сигма, прямая кишка) дает стеноз, запоры и па­радоксальную диарею. Скорость роста опухоли чаще медленная (время удвоения опухоли от 4 месяцев до 3 лет). Локализация рака толстого кишечника: 60% колоректальных опухолей находятся в прямой кишке, 15-20% — в сигме, 10% в слепой кишке и Colon ascendens, остальная часть — в других отделах толстой кишки. Около 2-3% случаев — множественные опухоли.

Метастазирование рака толстого кишечника, как правило, идет в однои направлении — «униполярная улица метастазирования» (лимфатические пути вдоль A.mesenterica sup. (Coli asc. и trans.) или inf. (Coli desc.), исключение: опухоли в среднем отделе Colon transversum (аркада Riolan, точка Cannon Böhm) могут метастазировать в обе стороны. Скорость роста метастазов в 5-6 раз быстрее, чем первичной опухоли.

Эпидемиология

Частота заболевания: 25/100000 жителей в год, с нарастающей тенденцией (несмотря на уменьшение других опухолей ЖКТ, например, рака желудка, общее количество опухо­лей ЖКТ остается приблизительно одинаковым, так как мало балластных веществ в пище, увеличение продолжительности жизни населения), рак толстого кишечника является по частоте встречаемости 2-м раком человека. Предрасполагающий возраст: 50-80 лет, в среднем: 65 лет (семейные формы раньше). Риск заболевания без факторов риска (наследственная предрасположенность) составляет 4-6%.

Классификация

Гистологическая: аденокарцинома (70%), ослизненная карцинома (20%) — перстневидная карцинома (внутриклеточное ослизнение), коллоид­ная карцинома (внеклеточное ослизнение), недифференцированная карцинома аденоакантома, плоскоклеточная карцинома (редко).

TNM:

Tis: (поражена только слизистая, максимально до Muscularis mucosae, отсут­ствие метастазов), T1: поражена подслизистая, T2: поражена Muscularis propria, Т3: серозная оболочка + околокишечные ткани, T4: поражена висцеральная брюшина и близлежащие органы.

N1: метастазы в 1-3 региональных (околокишечные и вдоль сосудов) лимфоузлах, N2: > 4 регио­нальных лимфоузлов поражены.

М1: отдаленные метастазы (чаще в печени, затем в Peritoneum или легких, реже в скелет, надпочечники и головной мозг).

UICC-классификация (Union internationale contre le cancer, 1997) опухолей толстой кишки и старая DUKES-классификация (соответственно: I-IV = A-D)

UICC 0: Carcinoma in situ (Tis)

UICC I: пораженаслизистая, Submukosa максимумдо Lam. muscularis propria (Т1, T2) [Dukes А]

UICC II: поражена околокишечная или ректальная жировая клетчатка (Т3 и Т4) [DukesВ]

UICC III: метастазы в регионарных лимфоузлах (N1 и N2) [Dukes С]

UICC IV: отдаленные метастазы (M1) [= Dukes D]

Симптомы

Больше 50% пациентов не имеют клинических проявлений толстого кишечника (при постановке диагноза 60% пациентов имеют 3 или 4 стадии). Каждое изменение стула после 40-го года жизни подозрительно на карциному (длительные поносы или запоры).

Кровь и слизь в стуле (дистальный колон, сигма) — каждое кровотечение нуждается в дальнейшей диагностике. Гипохромная анемия вследствие скрытого кровотечения (проксимальный колон) — снижение ра­ботоспособности, усталость.

Боли в животе (неинтенсивные), потеря в весе (редко), возможно пальпируемая опухоль.

Диагностика рака толстого кишечника

Анамнез и клиническое обследование: ректально-пальцевое обследование (возможно максимально до 8 см, 30% колоректальных опухолей находится в этой области), тест на скрытую кровь в стуле как скрининг-обследование (ежегодно).

Сигмоидоскопия гибким эндоскопом возможна до 30-60 см.

Колоноскопия до слепой кишки + биопсия с возможностью эндоскопического удаления аденомы (на сегодня проводится уже при первом обследовании вместо сигмоидоскопии в качестве рутинного обследования).

Рентген: двойное контрастирование толстой кишки, грудной клетки в качестве стадирования (мета­стазы в легких).

УЗИ: в качестве стейджинга (метастазы в печени, асцит, как признак внутрибрюшного распро­странения опухоли).

Компьютерная томография в качестве стадирования.

ЭндоУЗИ (распространение опухоли в кишечной стенке, возможность предоперационной классификации).

Лабораторное обследование: онкомаркеры для контроля течения процесса, не в каче­стве стадирования — СЕА, СА19-9, СА-50, СА125, HL-6-антиген, тимидинкиназа, изомераза фосфогексозы.

Иммунная сцинтиграфия с маркированными СЕА — поиск метастазов. Диагностика микрометастазов костного мозга с помощью нахождения цитокреатининпротеина СК18 в пунктате кост­ного мозга (с помощью моноклональных антител).

Дифференциальная диагностика: наиболее частые ошибочные диагнозы — геморрой, аппендицит, дивертикул, болезнь Крона, язвенный колит, интестинальная лимфома, туберкулез кишечника, Pneumatosis coli (скопление газа в стенке кишечника неясной этиологии).

Лечение

Оперативное лечение рака толстого кишечника показано почти всегда: 90% карцином операбельны.

Радикальная операция при раке толстого кишечника: опухоль и пути опока лимфы (вдоль интестинальных артерий до аорты) должны быть удалены.

Предоперационные мероприятия: ортоградное промывание кишечника (3-5 литров гипертонического раствора, Golitely). Однократная профилактическая дача антибиотика, как правило, перед нарко­зом (Ceftriaxon, Roxephin + Metronidazol, Clont).

Оперативный принцип: срединная лапаротомия, перевязка артерий и вен, никаких манилуляций в области самой опухоли для избежания дальнейшего распространения клеток. Резекция опухоли с помощью мобилизации, препарирования и рассечения мезоколона в области мезентериального корня, затем проксимальное и дистальное отсечение толстой кишки в здо­ровой ткани (Enbloc Resektion), затем наложение анастомоза между оставшимися концами кишки:

• опухоль в восходящей части кишки: правосторонняя гемиколонэктомия. Анастомозирование терминальной подвздошной кишки с поперечной ободочной кишкой), таким образом есть потеря илеоцекального клапана и склон­ность к поносам.
• опухоль поперечно-ободочной кишки: полная колонэктомия вследствие возможности оттока лимфы в обе стороны. Терминальный анастомоз между подвздошной кишкой и прямой кишкой — илеоректостомия.
• опухоль в сигме: резекция сигмы, а лучше сигмы и нисходящей кишки (левосторонняя гимиколонэктомия) — анастомоз между поперечно-ободочной кишкой и прямой кишкой.

В настоящее время экспериментируется проведение этих операции эндоскопическим способом. Единичные метастазы в печени или легких могут быть резицированы, подозрительные яичники должны быть подвержены оварэктомии.

В послеоперационном периоде инфузионная терапия 5 6 дней, после первого стула: чай, затем жидкая пища, пассированная пища, начиная с 8-10 дня щадящее питание. Дренажи, начиная с 3-4 дня отводятся в повязку, затем ежедневно укорачиваются. Удаление швов на 10 день.

Химиотерапия рака толстого кишечника: после операции как адьювантное мероприятие в стадии UICC III с 5-Fluorouracil + Levamisol или фолиновой кислотой в течение 6 месяцев, или новый препарат ZD1694 (новый цитостатик, Tomudex). Химиотерапия снижает на 40% рецидивирование рака толстого кишечника.

Паллиативно проводится операция при кишечной непроходимости — разгружающие операции с местной экс­тирпацией опухоли, при необходимости, наложение колостомии (Anus praeternaturalis), лучевая терапия.

Прогноз при раке толстого кишечника: общее 5-летнее выживание 45%, T1-2 опухоли: 5-летнее выживание около 80%. Т3-4: 60-70%; с метастазами в регионарные лимфоузлах: 30-40%; с отдаленными метастазами: 5-20% (при единичных, резецируемых метастазах: 25%).

Осложнения рака толстого кишечника:

• кишечная непроходимость, инвагинация, острый живот
• перфорация, фистулы, сообщения с другими органами
• сдавление матки, нарушение мочеиспускания и потенции

Послеоперационные осложнения:

• несостоятельность анастомоза, перитонит, кишечная непроходимость
• высокая степень рецидивов около 20-40%, особенно в первые два года после операции (местные рецидивы рецидивы в области анастомоза)

Профилактика рака толстого кишечника

• ежегодные профилактические осмотры (начиная с 45-ти летнего возраста): анамнез, пальцевое рек­тальное обследование, тест на скрытую кровь. При наличии в анамнезе аденоматозных полипов колоноскопия каждые 5 лет.
• в настоящее время изучается возможность профилактики опухолей толстой кишки аспирином (2-3 таблетки в неделю). Во многих экспериментах уже подтверждено снижение риска возникновения рака толстого кишечника на 40%.
• после операции: контрольные обследования (колоноскопия, УЗИ, опухолевые маркеры), в первые два года один раз в 3 месяца, потом раз в год. При необходимости Second-look операция при больших опухолях или отдаленных метастазах для оперативного контроля.