Полипы толстого кишечника

Полипы толстого кишечника – выпячивания слизистой в полость кишечника.

Этиология

• аденома толстой кишки
• наследственный аденоматозный полипоз, аутосомно доминантно наследуемая мутация АРС- гена.
• Особые формы: синдром Gardner= Adenomatosis coli + соединительно-тканные опухоли, синдром Turc­ot: аденоматоз с глиобластомами, медуллобластомами, синдром Zanca: аденоматоз + картилягинозные экзостозы.
• ювенильные полипы толстого кишечника (семейные)
• синдром Crоnkhite-Canada: ювенильные полипы (несемейные) + алопеция, дистрофические измене­ния ногтевых пластинок, коричневая гиперпигментация кожи.
• синдром Peutz-Jeghers: полипы в тонкой, толстой кишке, меланиновые пятна губ, у женщин, предрасположенность к раку яичника (в 5 -10% случаев).
• воспалительные и регенерационные полипы толстого кишечника (Colitis ulcerosa, болезнь Крона)

Патогенез

50% полипов толстого кишечника находятся в прямой кишке, 90% полипов расположены до Colon descendens (при нахождении одного полипа, необходимо обследовать всю тол­стую кишку). Частота ракового перерождения зависит от гистологического типа: вилезная аденома (15-30%) > смешанная форма > тубулярная аденома (5-10%), и от величины аденомы: до 1 см: 0-5% больше 2 см: 25-50% до 2 см: 10% больше 4 см: 75%. Семейный аденоматозный попипоз имеет 100% риск перерождения в рак (облигатный прекарциноз).

Развитие рака происходит вследствие увеличивающейся атипии Lam. Epithelialis mucosae (Carcinoma in situ), клеткиразрушают Lam. Epithelialis mucosae и инфильтри­руют вдоль ножки полипа вплоть до субмукозы (инвазивная карцинома) с дальнейшим распадом полипа.

Эпидемиология

После 60-тилетнего возраста 20% пациентов имеют полипы толстой кишки. Семейный аденоматозный полипоз имеет риск развития рака до 40-летнего возраста практически 100%. Нужны профилактические обследования каждые 2 года, начиная с 10-летнего возраста; пациенты с пора­женной кишкой должны быть подвержены оперативной санации в 2-летнем возрасте (полная проктоколонэктомия). Частота заболевания около 1:10000.

Классификация

Неопластические полипы: аденомы (80% всех полипов), тубулярная аденома (наиболее часто на ножке), тубуло-вилезная аденома (смешанная форма), виллезная аденома на широком основании, ворсинчатой формы имеет высокий риск озлокачествления.

Реже: липомы, фибромы, лейомиомы, невриномы, гемангиомы.

Гамартома — атипичное дифференцирование клеточного материала (например, атипичная дифференцировка мукозы), например ювенильные полипы.

Полипы Пейтца-Эгерса: нормальный эпителий с древовидно переплетенной Muscularis mucosae

Воспалительные полипы

Неклассифицированные полипы (гиперппастические, метапластические)

Симптомы

2/3 пациентов не имеют жалоб, полип толстой кишки это случайная находка. Наиболее частые симптомы:

• выделение слизи и понос (особенно при вилезной аденоме, может вести к потере белка и калия с дегидратацией)
• боли вследствие обструкции (тенезмы)
• возможны кровотечения
• при низком расположении пролабируют из ануса (диф. диагностика с геморроем)

Диагностика полипов толстого кишечника

Анамнез (семейная предрасположенность) и клиническое обследование: ректальное пальцевое об­следование (1/3 патологических находок можно таким образом диагностировать). При патологических находках необходимо обследовать всю толстую кишку.

Сигмо-ректоскопия ригидным ректоскопом (осмотр до 30 см), поэтому лучше копоноскопия (возможность осмотреть 120-160 см, всю толстую кишку до сигмовидной кишки).

Рентген: двойное контрастирование (контрастное вещество и воздух) — такие же хорошие диагно­стические возможности, как и при колоноскопии.

ЭндоУЗИ (эндолюминальный ультразвук для определения глубины инфильтрации при аденомах и дифференциации от рака).

Генетическое обследование: при семейном аденоматозе у детей, обследование братьев и сестер в 10-летнем возрасте обследование на присутствие мутаций в АРС-гене, если позитивна — высокий риск полипоза, поэтому каждые 2 года колоскопические контроли.

Дифференциальная диагностика:

• рак толстой кишки
• интестинальный эндометриоз (опухолевидный, гиперпластический, клиника: синхронные с мен­струацией интестинальные кровотечения)
• геморрой в анальном канале

Лечение

Оперативное лечение полипов толстого кишечника показано всегда: каждый найденный полип должен быть полностью удален (до 3 см эндоскопически, например, на петле; больше 3 см — оперативно) и гистологиче­ски обследован.

Перед операцией голод и ортоградное промывание кишечника

Трансанальное эндоскопическое удаление полипов толстого кишечника с помощью диатермической петли возможно при полипах на ножке (при величине до 2-3 см).

На сегодня возможна также трансанальная эндоскопическая микрохирургия со специальными высоко фреквентными ножами и сшивающими инструментами при аденомах на широком основании (с иссечением в пределах здоровой ткани, при аденоме 5 мм в пределах субмукозы; при подозрении на рак: 15 мм со всей стенкой).

Если при гистологическом обследовании подтверждается диагноз рака, необходимо выполнить оперативное вмешательство (резекция пораженного участка). Если эндоскопическое удаление невозможно: колотомия (вскрытие кишечника, трансабдоминальный доступ) и удаление или сегментарная резекция и анастомоз конец в конец в один этап.

В прямой кишке удаление происходит через заднюю ректотомию (парасакральный доступ). Операция при Adenomatosis coli: проктоколонэктомия + илеоанастомоз с сохранением сфинктерного аппарата ануса и анальной слизистой. Ileum удваивается как резервуар.

Прогноз: при тщательном удалении и контроле очень хороший. Летальность при эндоскопическом удалении близка к 0% и очень низкая частота осложнений.

Осложнения:

• озлокачествление в карциному (облигатно при семейном аденоматозном полипозе)
• кровотечения острые или хронические (анемия)
• обструкции, инвагинация
• операционные:
• перфорация открытая или прикрытая
• очень редко: взрыв газа (ведет к раздражению кишечника), профилактика: хорошее освобождение кишечника, колоноскопия с вдуванием азота.

Профилактика: контрольные обследования — ежегодный эндоскопический или радиологический контроль после удаления полипов толстого кишечника без патологической гистологии (возможность рецидива), при полипах с атипией пер­воначально 6-месячные контроли.