Рак щитовидной железы

Рак щитовидной железы — сравнительно редкое заболевание и составляет, в среднем, 0,7—1% от общего числа злокачественных опухолей других локализаций.

По данным Института онкологии, частота рака щитовидной железы по отношению ко всем опухолям щитовидки составляет 32,3%, а по данным зарубежной статистики, в среднем, от 1 до 9%. Рак щитовидной железы встречается, по данным отечественных авторов, в 16, а зарубежных — в 50 раз реже, нежели зоб. Женщины болеют раком щитовидной железы чаще, чем мужчины. Саркомы чаще встречаются у муж­чин. Чаще всего злокачественные новообразования этой локализа­ции бывают у людей в возрасте 40—50 лет, хотя отмечены случаи рака в молодом и в детском возрасте.

Причины рака щитовидной железы

Развитию злокачественных опухолей в щитовидной железе предшествует длительное существование зоба.

Развитию злокачественных новообразований щитовидной же­лезы, по-видимому, способствует ряд причин, являющихся этио­логическими в развитии зоба. Факторы внешней среды (йодная недостаточность, изменение минерального обмена, санитарно-ги­гиенические условия), изменения внутренней среды организма могут быть причиной различного рода гиперпластических про­цессов в железе, приводящих к образованию зоба.

Некоторые исследователи отмечали повышенное возникновение рака щитовидной железы в местах, пораженных эндемическим зобом. В отдельных районах Швейцарии, США, где распространен эндемический зоб, рак встречается в 10 раз чаще, чем в местностях спорадического зоба. В тех районах, где бывают эндемии зоба, рак щитовидной железы встречается редко.

Вопрос о роли аденом щитовидной железы в генезе рака не может считаться окончательно решенным, однако, несомненно, что рак возникает чаще в зобноизмененной, чем в здоровой щито­видной железе. У 80—90% больных рак щитовидной железы развивается при узло­ватом зобе без явлений тиреотоксикоза и особенно часто в еди­ничных узлах.

Под термином «узловатый зоб» понимают локализованное уве­личение щитовидной железы, которое инкапсулировано; может быть единичным или множественным, пальпируемым или нет, токсическим или же не токсическим.

При гистологическом изучении, особенно при папиллярных, па­ренхиматозных струмах, наблюдается дискомплексация нормальной структуры, выраженная пролиферация эпителия, иногда даже с яв­лениями атипии. Отсутствие тенденции к инфильтративному росту дает возможность отличить доброкачественную струму от рака.

Почвой для возникновения рака могут быть и хронические вос­палительные процессы — струмиты, тиреоидиты и доброкачествен­ные опухоли.

Клинические и экспериментальные исследования показали воз­можность возникновения рака щитовидной железы под влиянием факторов, вызывающих развитие рака других локализаций. Связывают возникновение рака щитовид­ной железы у людей, подвергавшихся рентгенотерапии гиперплазированного тимуса, с действием лучистой энергии.

С целью экспериментального воспроизведения рака щитовид­ной железы использован ряд зобогенных веществ или ингибиторов щитовидной железы. Эти вещества тормозят синтез гормонов, главной составной частью которых является йод. Поэтому при вскармливании животных составлялись диеты с недостаточным количеством йода.

Первес и Гризбах под влиянием тиоурацила, вводимого с пищей в течение 22 месяцев, отметили возник­новение аденокарциномы щитовидной железы с метастазами во внутренние органы. Опухоли возникали на фоне диффузной ги­перплазии железы. Множественные аденомы с явлениями малигнизации и кисты, наполненные содержимым, возникали под влия­нием введения с пищей тиоурацила и 2-ацетиламинофлюорена. Экспериментальный рак щитовидной железы можно вызвать введением 3, 4-бензпирена и 9, 10-диметил-1 2-бензантрацена.

Классификация

Опухоли щитовидной железы отличаются исключительным мно­гообразием, с чем связаны определенные трудности создания их классификации. Наиболее удачными являются классификации в основу которых положен патогенетический принцип, указываю­щий на тесную связь доброкачественных и злокачественных опу­холей, с учетом морфологических признаков злокачественности и клинических особенностей течения болезни. С этой точки зрения практическое значение имеет классификация Уоррена и Мейсснера, согласно которой все злокачественные опухоли делятся на три группы.

Группа потенциально или низко злокачественных опухо­лей:

• аденома с врастанием в сосуды,
• папиллярная кистоаденома с врастанием в сосуды.

Группа опухолей средней злокачественности:

• папиллярная аденокарцинома,
• альвеолярная аденокарцинома,
• рак из клеток Гюртля.

Группа опухолей высокой злокачественности:

• мелкоклеточный рак (компактный, диффузный),
• гигантоклеточный рак,
• эпидермоидный рак,
• фибросаркома,
• лимфома.

Аденома с врастанием в сосуды, или же злокачественная аденома, характеризуется клеточной анаплазией, образованием неправильных фолликулов, скоплением эпителиальных клеток в виде инкапсулированных узелков, плотноэластической конси­стенции, склонных к прорастанию в капсулу и сосуды. Доброка­чественные аденомы щитовидной железы отличаются от злока­чественных полной инкапсуляцией, обычно гомогенной макро- и микроскопической структурой (если отсутствуют обызвествления, кровоизлияния, фиброз), сдавлением, а не инфильтрацией окру­жающих тканей.

Папиллярная кистоаденома, как и папилляр­ная карцинома, представляет собой опухоль плотной или же плотно эластической консистенции, склонную к прорастанию в окружающие ткани и метастазированию в лимфатические сосуды. Опухоль образуется эпителиальными клетками, иногда значи­тельных размеров, в цитоплазме содержится эозинофильная зер­нистость. Холдин различает опухоли папиллярного типа, имеющие регулярную структуру сосочков, покрытых однослой­ным цилиндрическим эпителием, и новообразования, в которых выражена дискомплексация и клеточный атипизм. При этом ино­гда образуются кистозные узлы, состоящие из простых или же многокамерных полостей, наполненных жидкостью, в ряде случаев с примесью крови. Выпячивание эпителия в полость, обычно на соединительнотканной ножке, ведет к образованию папиллом в полости кисты.

Альвеолярная карцинома — опухоль плотно­эластической консистенции. Паренхима железы расположена в виде полей альвеол, размером в среднем в 300 микрон, образо­ванных эпителиальными клетками, веретенообразной, уплощен­ной формы, с трудно отличимой клеточной границей. Альвеолы окружены соединительнотканной оболочкой.

Рак из клеток Гюртля (или крупноклеточная мелкоальвеолярная струма) проявляется в виде различных раз­меров узлов, окруженных соединительнотканной капсулой, с дольчатой структурой, склонных к инфильтративному росту. Опу­холевые узелки состоят из крупных эпителиальных клеток, отли­чающихся резко выраженным полиморфизмом, пузырькообразными ядрами. Атипические фолликулы образуются несколькими, реже 15—20, беспорядочно расположенными клетками.

Мелкоклеточный рак щитовидной железы характеризуется прораста­нием эпителиальных тяжей в беспорядочно расположенные гне­здообразные тяжи соединительной ткани. Эпителиальные тяжи образованы клетками небольших размеров, с крупными полиморф­ными ядрами, окруженными небольшой каемкой цитоплазмы. Опухоль отличается высокой склонностью к инфильтративному росту с прорастанием окружающих тканей и органов.

Для солидной карциномы характерно регуляр­ное строение стромы, окружающей фолликулы или же различных размеров эпителиальные поля.

Паренхима теряет свое органное строение, приобретая в основном диффузный характер.

Наиболее злокачественной формой является гигантокле­точный рак щитовидной железы, отличающийся очень быстрым инфильтративным ростом, склонностью к обширному метастазированию.

Значительно реже, чем рак щитовидной железы встречаются соединительнотканные злокачественные новообразования — саркомы, гемангиоэндотелиомы и лимфоангиоэндотелиомы.

Возникая в одной из долек железы, они склонны к прорастанию капсулы и метастазированию.

Симптомы рака щитовидной железы

Клиническая симптоматология рака щитовидной железы зави­сит от локализации, степени распространения и функциональных особенностей опухоли.

В зависимости от состояния первичной опухоли и метастазирования различают 4 стадии рака щитовидной железы.

• 1 стадия — опухолевый узел находится внутри увеличенной в размерах щитовидной железы, без прорастания капсулы, метаста­зов нет.
• 2 стадия — прорастание опухоли в капсулу, сохранение по­движности, наличие единичных метастазов в ближайших лимфати­ческих узлах.
• 3 стадия — увеличение щитовидной железы, прорастание в смежные органы, метастазы в регионарные лимфатические узлы.
• 4 стадия — большая опухоль, прорастающая в трахею и пи­щевод, полная неподвижность железы, отдаленные метастазы.

Одной из особенностей клинического течения рака щитовидной железы является сравнительно медленное и длительное развитие болезни.

Ранние формы рака щитовидки, за исключением не­большой припухлости, увеличения одной или двух долей, не сопровождаются выраженными симптомами, в силу Чего в этой стадии очень трудно проводить дифференциальный диагноз с узло­ватым зобом. По мере роста опухоли, прорастания ею капсулы нарастают клинические симптомы. Поверхность железы чаще всего становится неравномерно бугристой, консистенция опухолевого узла очень плотная, и лишь при быстром росте или при наличии кист — эластичная. Постепенно подвижность железы ограничи­вается, вплоть до полной неподвижности, а по мере увеличения в размерах и прорастания окружающих тканей и смежных органов появляются боли, расстройство дыхания и глотания, ощущение сдавления на шее, появление хрипоты, кашля, смещение трахеи и иногда прорастание в кожу. Постепенно развиваются эндо­кринные расстройства.

Рак щитовидки склонен к сравнительно раннему метастазированию, чаще всего в лимфатические узлы, затем в кости, легкие, реже печень, почки и другие органы. Чаще всего в костной системе метастазами опухоли поражаются кости черепа, реже позвоночник, грудина, ребра, конечности.

При рентгенологическом исследовании черепа, ребер, лопаток, таза характерным признаком метастаза рака щитовидной железы является четко выраженный остеолиз в центре очага, без малей­ших признаков продуктивной костной реакции. Метастазирование в легкие обычно происходит в прикорневую область, диссеминированное — сопровождается повышением тем­пературы, кашлем с выделением слизисто-гнойной мокроты без примеси крови.

Заслуживает внимания клиническая картина аденомы щитовид­ной железы, склонной к метастазированию (злокачественный кол­лоидный зоб). При отсутствии признаков злокачественной опухоли, даже при тщательном гистологическом иссле­довании, могут наблюдаться метастазы в отдаленные органы, чаще всего в кости. Некоторые авторы предполагают, что первичный очаг в железе, особенно при папиллярных раках и аденокарци­номах, подвергается далеко идущей дифференцировке, и отрицают существование доброкачественных аденом, склонных к метаста­зированию.

Существует мнение, что функциональные расстройства с токси­ческими проявлениями и тахикардией, столь часто наблюдаемые при доброкачественных аденомах, при раке наблюдаются сравни­тельно редко, что объясняется способностью раковых клеток, особенно в метастазах, вырабатывать секрет.

Аденома со склонностью к метастазированию чаще всего образует метастазы гематогенным путем в костную систему и реже в легкие. Папиллярные, солид­ные, мозговые и скиррозные формы рака метастазируют чаще лим­фогенным путем, в первую очередь поражая лимфатические узлы шеи.

Соединительнотканные опухоли метастазируют обычно гема­тогенным путем.

Диагностика

Диагностика рака щитовидной железы в ранней стадии разви­тия болезни сопряжена с значительными трудностями ввиду от­сутствия патогномоничных признаков заболевания. Наиболее на­дежным методом диагностики является биопсия или же пункционная биопсия, впервые предложенная Кауфманом (Kaufman) в 1879 г. Для пункционной биопсии используют обычную полую иглу толщиной в 2 мм после прокола ткани железы содержимое аспирируется 20-граммовым шприцом и при­готовляемый препарат окрашивается по Романовскому—Гимза. Материал для приготовления гистологических препаратов может быть получен с помощью троакара. Только на основании совокуп­ности морфологических и клинических признаков можно поста­вить правильный диагноз.

Рак щитовидки необходимо дифференцировать с доб­рокачественными опухолями. Доброкачественная опухоль обычно представляет собою ограниченный, инкапсулированный узел, ок­руглой формы, с гладкими контурами, эластической консистен­ции, свободно смещающийся по отношению к органам шеи. В силу трудности дифференциальной диагностики многие авторы реко­мендуют удаление всех одиночных опухолевых узлов щитовидной железы.

Доброкачественные струмы, обызвествляющиеся и обычно очень плотной консистенции, легко распознаются при рентгеновском исследовании.

Рекомендует пальпировать щитовидную железу, помещая указательный палец позади, а большой впереди железы. При глотательных движениях больного опухоле­вые узелки легко обнаруживаются. О злокачественном превраще­нии свидетельствует исчезновение сферичности контуров железы, в силу инфильтрации ее опухолевой тканью.

Острые тиреоидиты характеризуются быстрым течением, рав­номерным увеличением всей массы железы, легко поддаются про­тивовоспалительному лечению. Тиреоидиты специфического ха­рактера (туберкулез, сифилис) характеризуются длительным те­чением. Для дифференциального диагноза большое значение имеют данные анамнеза, биопсии и специфического лечения.

Определенные трудности возникают при дифференцировке рака и хронических тиреоидитов типа Риделя и Гашимото, при которых истинная природа заболевания может быть распознана с помощью биопсии. При хроническом тиреоидите Риделя отмечается равномерное, но очень резкое уплотнение щитовидной железы. Больные жалуются на одышку, тяжесть в области шеи, без дисфагических явлений. Поверхность железы становится узловатой, консистенция ее плотная. Железа значительно увеличивается в размерах.

Лечение рака щитовидной железы

Лечение рака щитовидки осуществляется комп­лексным методом, включающим в себя оперативные и лучевые воздействия с использованием арсенала средств, направленных на повышение защитных реакций организма.

Доброкачественные опухоли обычно удаляются оперативным путем. Струмэктомия проводится под местной новокаиновой ане­стезией. Опухолевые узелки вылущиваются из ткани щитовидной железы, подвергаются тщательному морфологическому исследо­ванию с тем, чтобы при обнаружении признаков малигнизации сразу же провести радикальное лечение.

В Институте онкологии злокачественные опухоли небольших размеров, инкапсулированные в одной из долей желе­зы, удаляются вместе с пораженной долей (гемитиреоэктомия). При наличии метастазов в шейные лимфатические узлы одним блоком с пораженной долей щитовидной железы удаляются лим­фатические узлы и клетчатка вместе с кивательной мышцей и внутренней яремной веной с соответствующей стороны. При пора­жении шейных лимфатических узлов с двух сторон радикальная операция проводится в два этапа. При прорастании опухоли в соседние органы вопрос о проведении расширенной операции решается в каждом конкретном случае в зависимости от степени распространенности процесса. При этом показана внутритканевая радиотерапия с равномерным обкалыванием железы подведением общей дозы в 5000—6000 рад или же рентгенотерапией или гамматерапией (облучение проводится с 3 полей — одного срединного и двух боковых — по 2000 рад).

Лучевая терапия рака щитовидной железы может быть использована в предоперационной и послеопе­рационный период. При далеко зашедших формах рака щитовид­ной железы проводится одна только лучевая терапия.

В последние годы, основываясь на способности железы избирательно накапливать в железистой ткани радиоак­тивный йод, последний все шире применяется для диагно­стики и лечения различных заболеваний данного органа и особен­но при наличии метастазов.

Для выяснения функционального состояния щитовидной же­лезы, что весьма важно при раке данного органа, а также для распознавания метастазов, во многих случаях весьма эффективным является применение радиоактивного йода с последующей сцинтиграфией. Этот метод дает возможность определить наличие метастазов.

Лечению радиоактивным йодом поддается фолликулярная и альвеолярная формы рака щитовидной железы, сохраняющие частично функциональную способность вырабатывать коллоид. Папиллярная карцинома, рак из клеток Гюртля, гигантокле­точные раки, недифференцированный и солидный рак не обла­дают способностью накапливать йод и не поддаются лечению радиоактивным йодом.

Метастазы успешнее поддаются лечению при предварительно проведенной тотальной тиреоэктомии, в результате увеличиваю­щейся способности клеток поглощать радиоактивный йод. При искусственном повышении функции железы введе­нием тиреотропного гормона гипофиза повышается эффективность лечения радиоактивным йодом. Учитывая непостоянную, очень вариабельную способность опу­холевой ткани накапливать радиоактивный йод, этот метод имеет только вспомогательное значение, преимущественно при метаста­зах опухоли.

После лечения рака щитовидки в среднем живут 3 года 47% больных, 5 лет — 34%, 10 лет — 24%, 15 лет — 14% больных. После ком­бинированного лечения живут 3 года 61%, 5 лет — от 35,5 до 60%, 10 лет — около 30%, 15 лет — 25% больных.

Прогноз при раке щитовидной железы

Прогноз при раке щитовидной железы зависит от морфологических особеннос­тей и структуры опухоли, стадии заболевания и степени рас­пространения опухоли. Наиболее благоприятные результаты наблюдаются при ле­чении больных аденомами и пипиллярными формами рака.