Признаки рака желудка

Трудности распознавания рака желудка в начальных стадиях его развития чрезвычайно велики и обусловлены в значительной мере отсутствием специфических симптомов, присущих только этому заболеванию. Рак желудка разви­вается исподтишка, или вовсе не проявляясь внешними призна­ками, или не отличаясь от хронического катара желудка, и при­знавал, что явные признаки развиваются только тогда, когда бо­лезнь достигла значительной степени.

Большинство авторов указывает, что этому заболеванию свой­ственны вариабельность и полиморфность клинических признаков и сопутствующих осложнений. Это зависит от многочисленных об­стоятельств, в том числе от локализации опухоли, ее морфологи­ческих особенностей, типа роста, степени распространения про­цесса. Следовательно, играет роль стадия заболевания, наличие сопутствующих изменений и осложнений, степень нарушения жизнедеятельности всего организма и состояния центральной нервной системы.

От этих же причин зависит не только характер симптомов, но и темпы их развития.

Пестрота и многообразность клинической картины этого забо­левания (особенно в ранних стадиях) объясняются некоторыми ав­торами тем, что рак желудка в ранних стадиях проявляет себя не столько грубо анатомическими изменениями пораженного органа, сколько функциональными расстройствами общего характера.

Часто бывает так, что рак желудка у больного начинает разви­ваться на фоне уже существующего (порою длительно) желудоч­ного заболевания. Больной своевременно не обращает внимания на изменение характера болей и возникновение других, не имев­ших ранее места, симптомов, либо новые жалобы его проходят мимо внимания врача. В этом случае болезнь, развиваясь, может привести больного к операционному столу в то время, как ранее могла быть произведена не радикальная, а только паллиативная операция.

Ранние признаки

Огромный коллективный опыт ряда онкологических учрежде­ний показывает, что большинство больных раком желудка заме­чают начальные признаки рака желудка обычно за многие месяцы до поступления в клинику с целью радикального хирургического лечения.

Язвенный анамнез, наличие гастритических симптомов, ахи­лия, указание на наличие в прошлом полипов, анемия (особенно типа пернициозной) должны привлечь внимание так же, как и изменения характера симптомов при хроническом желудочном заболевании, ибо последнее обычно является проявлением его пе­рехода в новое качество.

Большинство авторов справедливо отрицает возможность оха­рактеризовать специфические признаки рака желудка, отмечая, что у всех лиц так называемого «ракового» возраста появление любых ненормальных ощущений со стороны желудка может ока­заться первыми проявлениями рака желудка. Это могут быть и банальная диспепсия, и приступы бо­лей, повторяющихся периодически, как при язвенной болезни, либо наличие тупых болей, случайной кровяной рвоты, не сопровождающейся болями, общее недомогание, потеря в весе, бледность лица. Многие считают, что самым ранним симп­томом рака желудка является потеря аппетита, иногда это относится к определенному виду пищи: мясу, белку.

Отсутствие аппетита — признак рака желудка, на котором особо фиксировал внимание Образцов,—имеет громадное значение в диагно­стике желудочных и кишечных заболеваний вообще и в особен­ности при раковых заболеваниях желудка. Автор считал, что аппетит нарушается при самых ранних стадиях рака.

Клиническая картина рака желудка, описываемая обычно в руководствах, отображает заболевание в его развитой или даже терминальной стадии. В стремлении распознать рак желудка, как можно более рано, Савицкий выдвинул в клинической карти­не рака желудка не отдельные подозрительные признаки, а определенный клинический синдром, получивший название синдрома «малых признаков».

В этом синдроме «малых признаков» важнейшее место уделяет­ся не местным симптомам, а общим расстройствам, мимо которых чаще всего проходит и больной, и врач, находя им объяснение в причинах, не связанных с заболеванием желудка.

Эти расстройства связаны с нарушением обмена веществ, неполноценностью окислительных процессов, приводящих к накоплению в организме ракового больного недоокисленных продуктов, а также обусловлены усиленным распадом тканевых белков и избытком мочевой кислоты в плазме.

В симптомокомплекс малых признаков рака желудка включают следующие группы:

• изменение самочувствия больного;
• немотивированное стойкое понижение аппетита);
• явления «желудочного дискомфорта» — наличие неприятных местных желудочных;
• беспричинное прогрессирующее исхудание больного;
• стойкая анемия;
• психическая депрессия.

Эта группа симптомов при развивающемся раке желудка при­надлежит к числу ранних и легко объяснима тем, что функциональная деятельность от­дельных органов и систем находится в самой тесной связи со слож­ными процессами в коре головного мозга и контролируется ею.

Синдром малых признаков сам по себе не решает проблемы ранней диагностики рака желудка, однако совершенно меняет направленность мысли вра­ча, идущей по пути выявления симптомов рака желудка в его на­чальных стадиях, и обеспечивает большую возможность раннего распознавания заболевания.

Поэтому важно уловить эти малые признаки, которые долж­ны заставить врача насторожиться и выделить каждый подобный случай как подозрительный в смысле наличия рака, без промед­ления подвергнув такого больного тщательному обследованию всеми существующими способами.

Эти клинические признаки рака желудка, при отсутствии каких-либо других данных, дают основание для проб­ного чревосечения, считая этот диагностический метод в ранних стадиях почти безопасным.

Варианты возникновения опухоли

Если рак желудка возникает среди полного здоровья, то симп­томы его, как уже говорилось выше, заставляя больного обратить­ся к врачу, создают достаточно предпосылок для распознавания заболевания. Если же рак возникает на фоне ранее существующе­го заболевания желудка, то имеют место своеобразные нюансы клинической картины, которые могут быть объединены в три клинических типа:

1. рак желудка, развивающийся в здоровом органе, без симпто­мов предшествующего ему заболевания;
2. рак желудка, возникший из язвы;
3. рак желудка, развивающийся на фоне хронического гастри­та и полипоза.

Савицкий первый тип встретил в 29% всех случаев, второй — в 11% и третий — в 60%. При первом анам­нез, конечно, был короткий, при двух других — более длительный. Провести резкую грань между симптомами, соответствующими начальной стадии рака желудка, и дальнейшим развитием опухоли во многих случаях весьма за­труднительно. Нередко больной начинает ощущать неприятные явления при значительно развившейся опухоли. Чувство тяжести в подложечной области, тошнота и отсутствие аппети­та могут долго не появляться у больных с сохранившейся желу­дочной секрецией.

Особенно это относится к случаям с локализацией раковой опухоли далеко от выходной части желудка.

Мельников и Михедко выдвигают свою группу признаков, характерных для рака желудка (желудочный диском­форт, исхудание и потеря аппетита). В понятие желудочного дис­комфорта входит чувство тяжести в подложечной области, распирание, отрыжка, чувство неловкости, связанное с приемом пищи.

Эти симптомы являются действительно частыми при раке желудка и заслуживают самого пристального внимания.

Из диспептических явлений для начальных стадий рака же­лудка характерны: тяжесть в подложечной области и отрыжка. В дальнейшем присоединяются боли в эпигастральной области, тошнота, временами рвота. Последний симптом счи­тают наиболее частым и существенным признаком рака желудка. Частота и интенсивность рвот зависят от локализации раковой опухоли: чем ближе она расположена к выходу из желудка, тем более мучительна рвота.

Раковые опухоли, располагающиеся в кардиальном отделе желудка, сопровождаются дисфагией. Следует добавить, что при поражении кардиаль­ного отдела желудка часто бывает диспепсия. Среди клинических признаков, характеризующих рак данной локализации, боли имеют место в 76% и резкое исхудание в 68%. Наличие всех этих симптомов автор наблюдал более чем в 50% случаев. Когда раковая инфильтрация переходит на абдоминальный конец пищевода, дисфагия наблюдается не всегда часто, до дисфагии больные отмечают усиленное слюноотделение, икоту и срыгивание небольших количеств пищи.

При локализации опухоли в области привратника наступает нарушение двигательной функции желудка, выражающееся в нарушении проходимости, вначале носящей непостоянный, большей частью рефлекторный характер.

В эти периоды больной жалуется на ощущение перенаполнения желудка, по временам его беспокоят отрыжки, иногда рвота съеденной пищей. Со временем эти признаки нарастают и стано­вятся более постоянными, сопровождаются расширением желудка, возникновением усиленной перистальтики и антиперистальтики. Рвота непереваренной, давно съеденной пищей с неприятным тухлым или гнилостным запахом. После рвоты больные чувствуют облегчение.

При поражении малой кривизны желудка также бывает реф­лекторная рвота, однако она не сопровождается задержкой со­держимого желудка на длительный срок и наступает вскоре после приема пищи.

Раковые опухоли, расположенные в области передней и задней стенок, относятся к «немым» формам, протекающим без выраженных желудочных симптомов. В этих случаях обычно на первый план выступают общие признаки рака желудка в виде анемии, отеков, общей слабости, психической депрессии. Эти явления свя­заны с кровопотерями, кислотным голоданием и нарушением об­мена веществ. При этом частые подъемы температуры дают повод к ошибкам и поискам других заболеваний (туберкулеза, малярии). Интоксикация продуктами распадающейся опухоли еще больше ухудшает состояние этих больных.

Также длительное время без признаков может протекать рак дна желудка, опухоль в этих случаях обычно распознают лишь при переходе на соседние ткани и органы (плевру, диафрагму).

Изложенное выше подчеркивает справедливость существую­щего представления о связи локализации и распространенности ракового процесса в желудке с симптоматикой.

Признак боли при раке желудка хотя и не является ведущим, но, по мнению большинства авторов, отличается постоянством, что также относится к различным диспептическим явлениям. Ною­щие, глухие, различной интенсивности боли (чаще всего не силь­ные) появляются среди кажущегося полного здоровья. Эти боли резко отличаются от язвенных болей, имеющих, как известно, характер сильных, режущих и, что особенно важно для дифферен­циального диагноза, чрезвычайно закономерных и связанных с приемами пищи. Симптом боли наблю­дается в 85,1% случаев рака желудка. Боли при раке желудка не связываются также с переменой положения больного. В их происхождении имеют значение не только спазматические со­кращения желудка, но и, нужно думать, невриты токсического происхождения и невралгии.

Савицкий считает этот признак поздним, так как связы­вает его появление с прорастанием опухоли в соседние органы или пристеночную брюшину (при локализации на задней стенке желудка). Безусловно, прорастание опухоли и распространение про­цесса в соседние органы и ткани оказывают влияние на изменение характера болей в процессе развития болезни, однако боль обу­словлена не только этими факторами, но и теми, о которых гово­рилось выше. Исходя из этого, наличие болей нельзя считать во всех случаях поздним признаком.

Как уже отмечалось, признаки рака желудка в значитель­ной мере зависит от степени развития заболевания и варьирует от «бессимптомного» течения заболевания до бурного, сопровождаю­щегося выраженными местными и общими явлениями. Так называе­мая «немая» форма рака желудка протекает скрыто, с очень незна­чительными клиническими проявлениями болезни или совсем без них, и, лишь достигнув значительного развития, заболевание обнаруживается внезапно, как будто среди полного здоровья.

Развитие болезни, переход от бессимптомного течения и незна­чительных местных признаков рака желудка к выраженным, ярким явлениям общего характера связано с воздействием (часто токсическим) растущей опухоли на организм. Из этих явлений необходимо отме­тить повышение температуры, адинамию, анемию.

Повышение температуры при раке желудка оценивается раз­лично. Одни придают значение этому признаку как проявлению раковой интоксикации и на этой осно­ве предлагают разделить рак желудка на две группы: опухоли, протекающие с резко выраженной интоксикацией и без интокси­кации. Другие считают, что повышение температуры можно рассматривать как результат инфицирования опухоли и всасыва­ния продуктов ее распада.

При раке желудка бывает более или ме­нее интенсивная кровопотеря, сопровождающаяся кровавой рвотой или «дегтеобразным» стулом. Однако значительно чаще происходит систематическая многократная потеря незначительных количеств крови из мелких сосудов при изъязвлении и распаде опухоли. Присоединение крови к испражнениям при раке желудка, обус­ловленное вышеуказанными причинами, имеет диагностическое значение. Диаг­ностически важными считают отрицательные результаты повторных реак­ций, которые позволяют считать диагноз рака желудка мало вероятным. Лурия осторожно подходит к оценке этого признака рака желудка и считает его недоказательным при наличии у больного геморроя, кровоточащих десен, а также в случаях, если больной перед исследованием не находился на безмясной диете.

Течение

Клиническое течение рака желудка зависит от следующих факторов.

• От характера роста и распространения опухоли.
• От степени и важности причиняемых функциональных рас­стройств.
• От сопутствующих осложнений.

Макроскопическое строение опухоли и характер ее роста так­же влияют на течение процессов и симптоматику. Опухоли экзо­фитного типа, долго растущие в просвете желудка, обусловли­вают мало местных признаков рака желудка, а чаще общие — в виде анемии, повышенной утомляемости и слабости. Эндофитные опухоли язвенно-инфильтративного типа, возникшие на фоне га­стрита, язвенной болезни, в своей симптоматике имеют много общего с этими заболеваниями; здесь доминируют местные признаки рака желудка.

Эти формы, развиваясь вблизи привратника, сопровождаются воспалительными изменениями в стенке желудка и нарушением моторной функции, что выражается в виде спазмов пилоруса, антиперистальтическими сокращениями, рефлекторной рвотой.

Диффузные инфильтративные формы длительно протекают без местных признаков рака желудка. При скиррах, распростра­няющихся в толще стенки желудка с обильным развитием фиброз­ной ткани, заболевание протекает значительное время скрыто. И здесь среди симптомов наблюдается не потеря аппетита, а наобо­рот, его повышение (булимическая форма). В основе этого яв­ления лежит постоянство зияния привратника, в связи с рас­пространением прорастания фиброзной ткани на мускулатуру привратника.

Также без признаков могут протекать некоторые диффузно инфильтративные формы коллоидного рака желудка.

Рак желудка протекает в молодом возрасте более бурно и бы­стро. Кроме этого, в молодом возрасте чаще наблюдается метастазирование.

Особенно ускоряюще действует на течение рака желудка бере­менность, когда оказывается невозможным осуществить резекцию. На протяжении развития болезни наблюдаются периоды улучше­ния состояния больного (под влиянием консервативного лечения), с прибавкой в весе.

Средняя продолжительность жизни больного раком желудка составляет 1,5—2,5 года. Но так как нельзя точно установить, когда же, собственно, возникает рак желудка, то и эти цифры являются приблизительными.

Периоды

• 1 период — тот, в котором еще не идет речь об опухоли, а толь­ко о катаре желудка, о неврозе его на почве переутомления, о ма­локровии.
• 2     период — характеризуется появлением общих и местных симптомов. Субъективные ощущения больного связаны, главным образом, с нарушением функции желудка в зависимости от локали­зации в нем опухоли. Часто рак кардиального и пилорического отделов желудка обусловливает жалобы, напоминающие другие заболевания желудка и желчных путей. В этом периоде, когда удается пропальпировать опухоль, диагноз не вызывает сомнения.
• 3   период — появление метастазов (в шейные лимфатические узлы, в дугласово пространство), повышение температуры и другие проявления генерализации процесса.

По признаках и клиническому течению разделяют рак желудка на следующие формы:

• латентная (бес­симптомная),
• форма, при которой на первом плане выражены местные симптомы
• форма, при которой на первый план вы­ступают нарушения общего порядка.

Разбирая возможность оказания радикальной хирургической помощи при раке желудка, в отношении первой стадии статистики не имеется, так как в этот период мы не можем установить клинический диагноз, а можем только подо­зревать его. Во второй стадии имеются более определенные симптомы рака желудка, но в этот период диагностика уже не ранняя, а лишь своевременная. По данным автора, процент выздоровления составляет 30%. Третья и четвертая стадии, обычно, иноперабельны. Значительное количество лапаротомий для выяснения возможности операции приходится на третью стадию, и только некоторая — на вторую.