Патологические процессы в слизистой оболочке желудка, предшествующие развитию рака, можно рассматривать как предраковые состояния желудка.
Среди предраковых состояний желудка наибольшее признание получили хронические гастриты, язвы желудка и полипы. А. В. Мельников рассматривает вопрос о предраке шире и считает, что первым периодом предрака является период функциональных желудочных изменений, организма в целом, а уж затем наступает второй период разнообразных морфологических желудочных изменений (гастрит, полип, язва) и, наконец, на фоне указанных заболеваний может в третьем периоде развиться раковая опухоль.
Однако у значительной части больных рак желудка возникает на нормальной слизистой оболочке, без предракового состояния хирурга, в лучшем случае с наличием возрастных изменений, точно так же значительная часть больных с многолетним наличием данных болезней (гастрит, полип, язва) так и не заболевает раком.
Гастриты
Гастрические изменения в слизистой при раке отмечаются весьма часто. Раздражения, исходящие из нервной системы, способны нарушать нормальный регенераторный процесс в желудочных железах и тем самым способствовать развитию полипозного процесса. В. А. Иванов в течение 3 лет проследил в эксперименте при воздействии на шейные отделы вегетативной нервной системы изменения в слизистой оболочке желудка. Слизистая в этих опытах претерпевала стадию экссудативного воспаления, с высокой кислотностью. С течением времени экссудативное воспаление переходило в стадию атрофических процессов и снижения кислотности до ахилии включительно. В этом периоде на слизистой оболочке, главным образом в антральном отделе, наблюдались полипозные разрастания, имеющие вид обычного полипоза, то есть развивалось предраковое состояние желудка.
Иногда у лиц с длительным хроническим гастритом и ахилией развивается пернициозная анемия и рак. По данным Шиндлера, больные, страдающие различными формами гастрита, чаще заболевают раком желудка, чем здоровые лица соответствующего возраста.
Гастрит при раке желудка может быть в 3 вариантах: как хронический гастрит, предшествующий раку, и как гастрит, сопутствующий раку, и, наконец, гастрит и рак могут возникать независимо один от другого или сочетаться у одного больного.
Полипы
Полипы желудка вызывают особенный интерес, поскольку доказано возникновение из них рака, они есть облигатным предраковым состоянием желудка. Поэтому наиболее рациональным следует считать разделение полипов на доброкачественные, переходные формы, или подозрительные в отношении развития раковой опухоли в них, и малигнизированные, в которых уже явно развилась раковая опухоль.
Полипы чаще всего встречаются в дистальной части желудка и весьма редко в кардии.
Серийные гистологические исследования полипов обнаружили малигнизацию в 10-15%.
Эти исследования показали, что полипы до 1 см в диаметре все оказались доброкачественными, злокачественные же полипы были не меньше 1—1,5 см диаметром, но особенно много их среди полипов величиной в 2,5 см.
Все без исключения полипы, как предраковые состояния желудка подлежат оперативному лечению. Некоторые онкологи рекомендуют небольшие полипы не оперировать, а наблюдать. С этим можно согласиться только у больных моложе 30-летнего возраста, при наличии одиночных, небольших, величиной с горошину (меньше 1 см), полипов, при условии систематического наблюдения за больными квалифицированным рентгенологом.
Операцией выбора при этом предраковом состоянии желудка является резекция не менее 2/3 желудка, ибо полипы чаще всего располагаются в пилороантральном отделе. Однако при множественных полипах или при более высокой локализации, не говоря уже о явно злокачественных, резекция может быть субтотальной или даже иногда тотальной.
Если из полипов желудка часто возникает рак, то среди причин возникновения раковой опухоли рак из полипа (Cancer ex polypo) среди всех многочисленных форм рака желудка встречается весьма редко.
Язвы желудка
Клиницисты всегда указывали большую частоту возникновения рака и желудочных язв, так как основывались на данных язвенного анамнеза у таких больных.
Из больных, имевших рак, язвенный анамнез, по данным клиники Мейо встречался в 27,8% случаев. Наиболее близки к истине те цифры, которые получены при гистологическом изучении препаратов после резекции. Из этих исследований выяснилось, что язва желудка в 10—15% дает развитие рака. В свое время был спор, имеет ли место возникновение рака из язвы или речь идет об изъязвлении раковой опухоли. Однако Ашофф привел убедительные данные, что все препараты, изученные раньше в его институте, являются именно язвами, из которых возник рак.
Чем больше в диаметре язвы желудка, тем чаще возникает рак. Аллен подтвердил эти данные, установив, что при язвах меньше 1 см в диаметре рак наблюдался в 1—2%, при язвах величиной 1,5—2,5 см эта цифра уже повышается до 20% и, наконец, при язвах больше 2,5 см она равна 50%.
Эти данные позволяют считать абсолютным показанием к резекции желудка подозрение на переход из язвы в рак, т. е. когда у людей пожилого возраста обнаруживается большая каллезная язва (около 2 см и больше), особенно при понижающейся кислотности.
Операции при предраковых состояниях желудка надо делать по принципам расширенных гастроэктомий при раке, т. е. удалять большой сальник и регионарные узлы.
Оперируя язвы, подозрительные на рак, особенно при наличии увеличенных и лимфатических узлов, хотя и не плотных, но воспалительно измененных, следует перевязывать желудочно-ободочную связку и малый сальник подальше от желудочной стенки, чтобы лимфатические узлы и сосуды в регионарных областях по возможности удалить вместе с резецированным препаратом.