Метастазы рака желудка распространяется по лимфатическим путям, реже — по кровеносным (желудочным венам, воротной вене); кроме того, рак может прорастать в другие органы — брыжейку поперечноободочной кишки, поджелудочную, поперечноободочную кишку, печень, редко — в брюшную стенку.
Если опухоль проросла серозную оболочку желудка, то раковые клетки могут в дальнейшем имплантироваться и на париетальной брюшине.
Перитонеальные метастазы рака желудка, будучи величиной до горошины, могут располагаться на значительных участках не только париетальной, но и висцеральной брюшины и часто сопровождаются асцитом (карциноматоз брюшины, раковый перитонит).
Наибольшее значение имеет изучение распространения метастазов рака желудка по лимфатическим путям. Большое значение имеют работы хирургов, касающиеся распространения метастазов по регионарной лимфатической системе (Мельников, Кюнео, Борман).
Различают 3 основных лимфотока, по которым лимфа оттекает от желудка.
Первый лимфоток отводит лимфу почти с правой половины желудка (привратник, малая кривизна и прилегающие передняя, задняя желудочные стенки) через сосуды, которые несут лимфу в регионарные узлы малой кривизны до самой кардии и сопровождают левую желудочную артерию. Так как рак малой кривизны и пилороантральной части желудка является наиболее частой локализацией, то радикальное удаление регионарных узлов первого коллектора особенно важно.
Первое скопление лимфатических узлов расположено в малом сальнике, второе сопровождает левую желудочную артерию, проходящую в желудочно-поджелудочной связке, поэтому удаление значительной части малого сальника и этой связки с заключенными в них узлами является необходимой частью операции при. Лимфоузлы, расположенные более глубоко вдоль чревной артерии, аорты, по существу, практического значения не имеют, ибо речь идет уже о запущенной стадии рака желудка.
Второй лимфоток отводит лимфу нижнего отдела органа (большая кривизна ДПК и желудка) по лимфатическим сосудам, направляющимися в лимфоузлы, расположенные в толще желудочно-ободочной связки у большой кривизны. Эти узлы по ходу a. gastroepiploicae dextrae расположены между листками желудочно-ободочной связки, часто на большом расстоянии от желудочной стенки, в отличие от узлов по малой кривизне, где их конгломерат часто сливается со стенкой желудка. Это имеет важное значение, ибо при операции следует перерезать желудочно-ободочную связку возле поперечной кишки, т. е. подальше от большой кривизны желудка; большинство хирургов считает даже обязательным удаление большого сальника (omentectomia). При дистальных пилороантральных формах рака следует удалять большой сальник. При кардиальной же локализации рака большой сальник удаляют, только если в желудочно-ободочной связке видны явно увеличенные узлы. Более глубоким этапом этого коллектора являются ретропилорические узлы, расположенные в клетчатке между задней стенкой ДПК, головкой поджелудочной железы, субпилорические. Увеличение этих узлов при метастазах и воспалительных изменениях приводит к интимному сращению конгломерата желез и клетчатки в этой области с правым углом брыжейки поперечной кишки. Сказанное имеет большое значение, и при операции требуется во время мобилизации привратника, двенадцатиперстной кишки в области большой кривизны отделять жировую клетчатку около стенки поперечной кишки, ее брыжейки, иногда даже резецируя часть последней.
Следующие этапы второго коллектора метастазов рака желудка — это лимфатические узлы в брыжейке тонкой кишки, забрюшинные — вдоль аорты. Эти узлы не имеют практического значения, так как здесь речь идет о явно неоперабильных больных, где можно только сделать паллиативную операцию с оставлением этих узлов.
А. В. Мельников выделил из этих 2 лимфоколлекторов еще 3-й, и таким образом, всего различают не 3, а 4 коллектора. Этот дополнительный коллектор отводит лимфу от препилорической части малой кривизны желудка, малой кривизны двенадцатиперстной кишки.
Первый этап узлов расположен в углу, сверху двенадцатиперстной кишки. Метастазы расположены поверхностно и легко могут быть удалены. Очень редко метастазы рака желудка встречаются в следующем этапе узлов — в печеночно-дуоденальной связке. Эти узлы находятся в непосредственной близи к крупным сосудам.
Третий коллектор (resp. четвертый, по Мельникову) получает лимфу от дна желудка, прилегающего к нему отдела большой кривизны, близлежащей передней, задней желудочных стенок. Лимфоток идет по лимфатическим сосудам вдоль селезеночной артерии, вдоль коротких сосудов желудочного дна. Лимфатические узлы располагаются в желудочноселезеночной связке и той части желудочно-ободочной, которая расположена в области селезенки. Следующим этапом являются узлы, расположенные в воротах селезенки, редко — в самой селезенке.
Практическое значение этого коллектора очень велико, ибо не только редко встречающиеся фундальные локализации рака желудка, но и рак кардии распространяющиеся по задней стенке большой кривизны и, в особенности, прорастающие в тело, хвост поджелудочной, метастазируют в лимфоузлы по ходу селезеночной и коротких артерий желудка. У этих больных необходимо одновременно с экстирпацией желудка удалить селезенку или селезенку с дистальной частью поджелудочной железы.
А. В. Мельников, изучивший закономерности метастазирования у больных иноперабельным раком желудка, делит каждый из коллекторов на 4 последовательных этапа лимфатических узлов. Удаление первых 2 этапов регионарных лимфатических узлов является обязательным условием любой операции, претендующей на радикальность. При наличии метастазов рака желудка в 3-м, особенно, в 4-м этапах узлов от радикальной операции приходится отказываться, в лучшем случае при метастазах в 3-м этапе можно произвести паллиативную резекцию.
При осмотре даже значительно увеличенных лимфатических узлов не всегда можно с уверенностью сказать, что в них имеются явные метастазы или это просто воспалительные изменения. Наоборот, очень часто маленькие лимфатические узлы бывают раковыми. Это обстоятельство следует учитывать при операции и всегда поступать более радикально и их удалять, вне зависимости от величины узлов, но также не отказываться от резекции желудка при наличии неудалимых увеличенных узлов, ибо последние могут быть без метастазов рака желудка.
Длительность жизни ракового больного после радикальной операции зависит от того, поражены ли метастазами регионарные лимфатические узлы или нет. Среди оперированных больных процент поражения регионарных лимфоузлов довольно высок (по данным клиники Мейо — 54,7%); секционные данные дают более высокий процент метастазов (67,8%), так как речь идет о стадии процесса.
Знание анатомии регионарных лимфатических узлов всех коллекторов имеет чрезвычайно важное значение для правильного оперирования желудка с соблюдением онкологических принципов. Без этого рецидивы и метастазы будут появляться после операции значительно чаще и гораздо раньше.
Метастазы рака желудка во внутренние органы
Эти метастазы, естественно, имеют меньшее практическое значение, ибо при наличии их больные часто находятся в неоперабельном состоянии. Из внутренних органов метастазы чаще всего встречаются в печени (около 30%), реже — в легких и поджелудочной железе и исключительно редко—в почках, надпочечниках, селезенке и костях.
По данным прозектуры, метастазы в парааортальные узлы наблюдаются в 19%, в печень — в 13,7%, в остальные внутренние органы до 3,3%, в большой сальник — в 6,4% и, наконец, в лимфатические узлы — от 0,18 (паховые) до 19% (парааортальные).
Из отдаленных метастазов рака желудка представляют интерес метастазы рака желудка в яичники (Крукенберг — Kruckenberg), в дугласово пространство (Шницлер — Schnizler) и в область надключичной ямки слева (Вирховский метастаз).
Хотя Вирховский метастаз рака желудка образуется путем занесения раковых клеток через грудной проток, тем не менее он свидетельствует о поражении забрюшинных парааортальных узлов, т. е. когда идет речь о IV стадии рака желудка и только исключительно редко Вирховский метастаз может появиться ранее, например во II стадии рака желудка.
От метастазирования во внутренние органы следует отличать прорастание экзофитно растущей (по преимущественно аденокарциномы) опухоли желудка в органы (печень, поперечную кишку, более часто в поджелудочную железу и особенно часто в брыжейку поперечной кишки).
У этих больных большая опухоль, массивно прорастающая в орган, может еще не сопровождаться метастазированием в далеко расположенные лимфатические узлы и быть вполне операбильной.
Более злокачественными являются эндофитно растущие формы рака, поражающие подслизистый, подсерозный и мышечный слой желудочной стенки значительно дальше видимых границ опухоли. Эндофитный рост свойственен больше инфильтративным, смешанным формам рака желудка и в этом случае при резекции его следует как можно дальше отступать от видимых или прощупываемых границ опухоли.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.