Патологическая анатомия печёночно-клеточного рака и узловых образований при хронических заболеваниях печени. В цирротически изменённой печени могут быть обнаружены различные узловые образования — доброкачественные макрорегенеративные узлы, участки дисплазии и очаги рака печени.
Дисплазия — предопухолевое состояние. Очаги дисплазии — узловые образования диаметром менее 2 см без определённых гистологических критериев озлокачествления. Инкапсуляция, развитие некроза и кровоточивость для них не характерны. Очаги с незначительной степенью дисплазии представляют собой образования светло-жёлтого цвета около 1 см в диаметре. Их морфологическая структура практически не отличима от больших регенераторных узлов, вероятность перерождения в рак для обоих образований очень низка. Очаги высокой степени дисплазии встречаются реже в патологической анатомии рака печени. По размерам они незначительно больше (до 2 см), имеют нерегулярную тонко-трабекулярную структуру и изредка непарные артерии; клетки в них расположены плотнее. Эти образования бывает сложно отличить от высокодифференцированного рака печени, тем более что они могут содержать его фокусы. Именно поэтому данное состояние рассматривают как предраковое, в злокачественную опухоль оно перерождается в трети всех случаев. Следует помнить, что даже новообразования менее 2 см могут содержать опухолевые клетки, а иногда процесс уже носит диссеминированный характер. Согласно патологической анатомии рака печени частота инвазии опухоли в портальную вену достигает 25%, внутрипечёночного метастазирования — 10%. Знание указанных свойств помогает в ранней диагностике печёночно-клеточного рака, но оптимальным диагностическим методом в будущем, вероятно, станет молекулярный анализ.
Узлы, размер которых превышает 2 см, редко являются регенеративными или диспластическими; как правило, это очаги печёночно-клеточного рака. Характерный признак озлокачествления узлов — их увеличение, исчезновение триады артерий с появлением вместо них очагов гиперваскуляризации. Макроскопически печёночно-клеточный рак может выглядеть как многоцветный очаг из-за внутриопухолевых кровоизлияний, наличия жёлчи, очагов стеатоза или некроза. С точки зрения патологической анатомии, рак печени бывает нескольких типов:
- унифокальный экспансивный;
- инфильтративный;
- мультифокальный (диффузный).
При унифокальном типе опухоль представлена мягким плотным образованием. Инфильтративный тип часто менее дифференцирован, имеет нечёткие края. Для мультифокального типа характерны множественные мелкие очаги, диффузно распространённые в печени. Опухолевые узлы могут быть окружены фиброзной капсулой (80% резецированных опухолей). Капсула может быть различна по толщине; она целая либо незавершённая, часто инфильтрирована клетками опухоли. Экстракапсулярная микроскопическая инвазия опухолевыми клетками зависит от размеров первичного очага. В трети всех случаев очаг рака печени не превышает в диаметре 2 см, в остальных случаях он значительно больше. Множественность опухоли выявляют более чем в 50% проведённых исследований. Она обусловлена либо мультифокальным канцерогенезом, либо внутрипечёночной диссеминацией раковых клеток по системе портальной вены. При микроскопии можно обнаружить клетки различной степени дифференцировки. Клетки высокодифференцированного гепатоцеллюлярного рака могут напоминать нормальные гепатоциты, сохранена может быть и нормальная трабекулярная архитектоника долей печени. Именно поэтому установление диагноза по данным гистологического исследования в некоторых случаях может быть весьма проблематичным. Согласно классификации H.A. Edmondson, печёночно-клеточный рак на основе клеточно-ядерной атипии подразделяют на четыре варианта. Фиброламеллярный вариант имеет особое эпидемиологическое, гистопатологическое и прогностическое значение, поэтому в этой главе он рассмотрен отдельно.
Патологическая анатомия распространенного рака печени
Печёночно-клеточный рак обладает значительной способностью к локальному росту и распространению по кровеносным сосудам, особенно сосудам системы портальной вены. Способность к инвазии в воротную вену зависит от типа опухоли, степени дифференциации и размера. Наибольшая частота инвазии отмечена среди крупных опухолей экспансивного типа, состоящих из клеток низкой дифференциации. При любом выбранном варианте лечения следует помнить, что инвазия опухоли в воротную вену — самый важный критерий, указывающий на будущий рецидив. Опухолевый тромб имеет собственное артериальное кровоснабжение, преимущественно со стороны инвазии в вену. С момента поражения вены характерен быстрый рост новообразования в обоих направлениях, особенно в сторону воротной вены. Последствия такого роста двояки. Во-первых, фрагменты опухоли распространяются в пределах печени по мере того, как тромб проходит сегментарные ветви сосудов. Во-вторых, попадание тромба в воротную вену значительно повышает риск развития полного тромбоза главной воротной вены с формированием портальной гипертензии. В дальнейшем это может привести к фатальному кровотечению из пищевода и развитию печёночной недостаточности с асцитом, желтухой и энцефалопатией. Инвазия опухоли в печёночные вены возможна, но менее вероятна. В итоге тромб может попасть в нижнюю полую вену или правое предсердие. Инвазия в печёночные вены сопряжена с риском метастазирования в лёгкие. Значительно реже печёночно-клеточный рак поражает жёлчевыводящие пути с развитием желтухи или гемобилии. Механизм обструкции жёлчевыводящей системы включает:
- экстенсивный рост опухоли внутри протока;
- обструкцию протока фрагментами некротического детрита опухоли;
- развитие гемобилии в результате кровоизлияния из опухоли;
- сдавление холедоха метастазом в лимфоузле ворот печени.
Частота инвазии опухоли в первую ветвь воротной вены или портальный ствол, ствол печёночной вены или нижнюю полую вену и жёлчный проток составляет соответственно 9,2 и 1,5%.
Наиболее часто метастазы рака печени обнаруживают в лёгких. Затем в порядке убывания частоты метастазирования идут надпочечники, кости, лимфатические узлы, мозговые оболочки, поджелудочная железа, головной мозг и почки. Большой размер опухоли, поражение двух долей печени и низкая степень дифференциации — факторы высокого риска метастазирования.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.