С практикой выделения и низведения прямой кишки при раке, по какому бы способу ни производилась операция, связан вопрос о сохранении кровообращения в низводимой кишке.
Основным источником питания прямой кишки служит верхняя прямокишечная артерия, которую всегда перевязывают, когда низводят кишку, независимо от того, по какому методу снизу производят операцию на прямой кишке. Перевязку при методах доступа снизу выполняют без достаточного контроля в отношении места перевязки и сохранения краевого тракта аркад, вследствие чего может возникнуть нарушение питания и омертвение низводимой кишки.
Важно сохранить хорошее кровоснабжение, поскольку радиотерапия рака прямой кишки, проводимая после операции дает большую нагрузку и на опухоль, и на здоровые ткани, и чтобы здоровые клетки выдержали лучевую нагрузку, они должны хорошо кровоснабжаться.
Во избежание некроза и других осложнений надо перевязывать не верхнюю геморроидальную, а нижнюю брыжеечную артерию выше последней ее ветви к тазовоободочной петле, что сохранит в целости тракт аркад и позволит низвести кишку без большого опасения за ее питание, что можно сделать только при помощи лапаротомии, т. е. только при комбинированном методе.
Поэтому некоторые онкологи при операции на прямой кишке пользуются почти исключительно комбинированным методом, оставляя операцию снизу, когда по тем или другим причинам нельзя применить комбинированный метод. До последнего времени во Франции, Англии и Америке лапаротомия сочетается с промежностным способом, в Г ер- мании достаточно долго соединяли лапаротомию с копчиковым методом. Комбинированная операция начинается лапаротомией в тренделенбурговском положении. Разрез идет по средней линии от лонного сочленения до пупка. Иногда надсекают прикрепление левой прямой мышцы к лонной кости.
При комбинированном методе операция возможна только при двух условиях:
- раковая опухоль должна занимать верхнюю половину прямой кишки, нижняя граница ее не должна спускаться по крайней мере ниже 5 см от ануса;
- брыжейка тазовоободочной петли должна быть такой длины, чтобы кишку можно было низвести без натяжения.
Когда опухоль занимает нижний отдел прямой кишки, т. е. когда нижняя граница ее отстоит от заднепроходного отверстия меньше, чем на 5 см, рациональным методом является только широкая и высокая ампутация с наложением противоестественного ануса. Независимо от того, будет ли произведена ампутация или резекция, начинают всегда выделять кишку со стороны брюшной полости до тазового дна. По сторонам кишки и отчасти брыжейки тазовоободочной петли проводят разрезы задней брюшины от дна и кверху на необходимое протяжение. Концы их соединяют поперечным разрезом у мужчин по пузырной складке брюшины, а у женщин — по маточной, из этих разрезов кверху выделяют основание брыжейки тазовоободочной петли, широко захватывая клетчатку. Прямую кишку постепенно выделяют книзу вместе с фасцией, тазовой клетчаткой, сзади — до основания копчика, спереди — до предстательной
железы или до свода влагалища, перевязывая среднюю крестцовую артерию и средние прямокишечные сосуды, проходящие в боковых отрогах собственной фасции кишки. При переходе новообразования на матку и влагалище может понадобиться удаление вместе с прямой кишкой и этих органов. Большие трудности встречаются на боковых стенках таза в области разветвления подчревных сосудов, где имеются иногда обширные метастазы. Пытаясь разделить эти сращения и удалить узлы, можно ранить венозные сплетения, что дает иногда опасные кровотечения. Когда прямая кишка выделена до тазового дна, производят лигирование нижней брыжеечной артерии повыше отхождения от нее глубокой ветви и тазовоободочной петле, т. е. выше «критического пункта». На этом месте, если решено произвести ампутацию, то кишку пересекают и оба конца закрывают, инвагинируя их при помощи кисетного шва, через особый разрез в левой подвздошной области устанавливают одноствольный противоестественный задний проход, нижний конец кишки опускают в малый таз, зашивают над ними брюшину. Брюшную полость закрывают наглухо и больного переводят в положение для промежностного камнесечения с подложенным под крестец валиком.