В большинстве случаев хирург-онколог играет роль лидера в группе врачей, занимающихся обследованием рак и лечением пациента со злокачественным новообразованием, так как он обычно первым встречает больного, у которого заподозрено злокачественное заболевание.
Хирургов часто привлекают к проведению скрининговых программ по раннему обнаружению рака молочной железы и, в меньшей степени, по выявлению колоректального рака. Исходя из этих условий, хирург одним из первых начинает заниматься пациентом, а на его плечи ложится большая ответственность по диагностике заболевания и выработке оптимальной тактики лечения. Это требует мультидисциплинарного подхода к такой сложной и объемной проблеме. На хирурга возлагается обязанность обеспечить междисциплинарный подход в диагностике заболевания, лечении и проведении научных клинических исследований, где это возможно, совместно с другими коллегами нехирургического профиля.
Направление на обследование на рак
Пациент может быть направлен к хирургу для обследования на рак другими специалистами, поскольку подозрение на опухоль может возникнуть, например, при обнаружении образования в молочной железе при пальпации или по данным маммографии; обнаружении полипа значительных размеров в прямой кишке, который не может быть удален эндоскопическими методами; или, наиболее часто, при выявлении опухоли кишки. Обнаружение ранних изменений, подозрительных на миграцию клеток слизистой оболочки желудка в пищевод, при наличии сопутствующей дисплазии или без нее (пищевод Барретта) также требует проведения углубленного обследования пациента.
Хотя отмечается некоторое снижение заболеваемости раком желудка, все же проблема остается весьма актуальной. Иногда хирург может найти на коже пациента подозрительную родинку, которая может оказаться меланомой. При этом врач должен определить необходимость радиоизотопной лимфографии или биопсии лимфатического узла для выявления морфологических изменений. Часто хирургов привлекают врачи первичного звена для получения консультации по поводу необычного уменьшения массы тела их пациента, раннего насыщения и подозрения на злокачественное образование. Хирург способен организовать необходимый объем обследований и выработать оптимальную тактику ведения такого больного. Для ранней диагностики опухолевого поражения поджелудочной железы может потребоваться помощь гастроэнтеролога и проведение ЭРХПГ, а при необходимости и эндо-УЗИ, что расширяет возможности диагностики.
Пациент, однажды попав в поле зрения онколога, должен непременно быть обследован полностью для исключения или подтверждения доброкачественного или злокачественного новообразования. При обнаружении заболевания молочной железы хирург должен выбрать наиболее простой и информативный подход для установления диагноза. В аспирированном биоптате при тонкоигольной пункции возможно обнаружение серозной жидкости, что свидетельствует об обычной кисте или опухоли, которая требует привлечения цитолога. Выполнение УЗИ при обследовании на рак молочной железы или маммографии в сочетании с тонкоигольной биопсией поможет в обнаружении патологического (или даже злокачественного) образования. В дальнейшем, исходя из полученных результатов, обсуждается необходимость выполнения эксцизионной биопсии. Если диагностируют рак молочной железы, меланому, плоскоклеточный рак кожи либо комбинацию этих заболеваний в стандарт входит контрольное выполнение биопсии регионарных лимфатических узлов для раннего выявления возможных скрытых метастазов.
К другой, менее частой проблеме, с которой сталкивается хирург-онколог, можно отнести опухолевые поражения костно-мышечной системы, обнаружение рентгенологических признаков новообразований забрюшинных органов и конечностей. Для исключения первичной саркомы кости или мягких тканей может потребоваться выполнение биопсии этих тканей. На более поздних этапах для получения консультации возможно привлечение ортопедов.
Для достижения наиболее полного обследования на рак и сокращения сроков постановки окончательного диагноза целесообразно привлечение специалистов узкого профиля (онколога, занимающегося областью головы и шеи, торакального хирурга, онкоуролога, ортопедов-онкологов). При обнаружении заболевания органов грудной клетки больной нуждается в срочной бронхоскопии. Необходимо рассмотреть целесообразность выполнения тонкоигольной биопсии при обследовании на рак или, возможно, биопсии с помощью торакоскопического исследования. При подтверждении злокачественности следующим шагом может стать медиастиноскопия как дополнение к другим исследованиям.
При опухолевых поражениях головы и шеи показана консультация хирурга-онколога соответствующего профиля. Он должен провести полное клиническое обследование ротоглотки и гортани, а также уметь выполнить эндоскопическое исследование заднего отдела глотки и гортани с осмотром патологического образования. На основе полученных данных принимается решение о необходимости проведения микроларингоскопии с взятием биопсии для подтверждения окончательного диагноза. При выявлении плоскоклеточного рака гортани больному для исключения злокачественного роста в других регионах показано выполнение бронхоскопии с тщательным исследованием бронхиального дерева и обследование пищевода с помощью ЭГДС при обследовании на рак. Необходимо помнить о других возможных путях метастазирования.
Современные методы обследования на рак
В настоящее время выполнение диагностической лапаротомии в онкологии — весьма редкая ситуация. На долю КТ и МРТ приходится основная доля всех изобразительных методов обследования на рак, которые помогают выставить диагноз до получения гистологического ответа. КТ при помощи математических расчетов помогает выстраивать двухмерные изображения поперечного сечения органов. В основе метода лежит базовый рентгенологический принцип, по которому ткани с различной плотностью по-разному пропускают рентгеновские лучи. Прошедший луч улавливается и интегрируется в общую систему, на основе чего формируется изображение поперечного сечения тела. Спиральная КТ — следующий этап развития томографии. При этом излучатель быстро перемещается внутри каркаса, в который помещают пациента. Полученная информация о пространственной спирали обрабатывается программным компьютерным приложением с построением точного трехмерного изображения.
Во время проведения МРТ при обследовании на рак человека помещают в сверхпроводящий магнит, где за счет подачи коротковолновых электрических импульсов происходит вторичное генерирование колебаний протонов водорода. В разных тканях организма резонанс протонов происходит с различной частотой, что формирует разные электромагнитные волны или сигналы. Воспринимающая катушка преобразует это излучение в изображение. В связи с различным временем между радиочастотным импульсом (временем повтора, ТR или time to repeat), временем между наложением импульса и восприятием сигнала (ТЕ или time to echo), разные ткани (включая новообразования) будут генерировать различные сигналы. Т1 и Т2 соотносятся с физическими свойствами тканей организма, после чего через установленные временные интервалы ткани подвергаются воздействию серии импульсов. Затем они отображаются как интенсивность (или яркость) сигнала. Для примера плотное новообразование часто выглядит как яркая структура на Т2-взвешенных изображениях.
Тогда как КТ при обследовании на рак получает преимущества при введении контрастного вещества в просвет органа или артериальное русло, МРТ позволяет получать специфические изображения клеток и тканей в результате накопления клетками определенных контрастных парамагнитных меток, таких как гадолиний, железо и марганец. Формирующаяся область магнитно-резонансной спектроскопии соотносится со спектром ядра водорода (нейтроном или протоном). Ядра с большим числом протонов или нейтронов генерируют целый спектр магнитных моментов, которые являются своеобразными магнитными ловушками. Химическая структура вещества определяет положение протонов в магнитном поле, и это смещение специфично (химическое смещение). Такой спектральный анализ позволяет определить тип молекул и их концентрацию в исследуемой ткани.
Лучевая медицина — еще один вид высоких технологий обследования на рак, который позволяет скорее изучать функциональное состояние, чем анатомическую структуру ткани. Наличие рецепторов к соматостатину на некоторых новообразованиях (нейроэндокринные опухоли) позволяет проводить их изучение с помощью 111In. 111In и 99mTc оказались замечательными препаратами для обнаружения атипично расположенных околощитовидных желез, а в настоящее время их используют для изучения рака молочной железы. ПЭТ для обследования на рак использует циклотронный излучатель позитронов и специальную камеру для регистрации и оценки пар фотонов, которые возникают после аннигиляции позитронов. Так как при этом образуются изотопы макроэлементов организма, их регистрация становится ключом к пониманию множества метаболических процессов. Это может быть полезно для оценки кровотока, кровенаполнения, метаболизма глюкозы или белков, насыщения кислородом и распределения лекарств. Хотя разработано множество препаратов, маркированных радиоизотопами, наиболее часто для диагностики онкологических заболеваний используется 18-фтордезоксиглюкоза (18[F]FDG). Препарат хорошо накапливается в клетках, так как имеет сходный с глюкозой механизм трансмембранного транспорта, и так же, как глюкоза, в клетке он подвергается окислительному фосфорилированию. Но дальнейшему преобразованию по гликолитическому пути он подвергаться не может, как и не может покидать клетку. Регистрируемая активность 18F отражает степень внутриклеточной аккумуляции ФДГ. Поскольку раковые клетки имеют повышенный уровень гликолиза, а ФДГ конкурирует с глюкозой за транспортеры и в фосфорилировании, участки накопления ФДГ в организме соответствуют метастатическим очагам. Эти результаты наиболее важны для оценки ответа на химиотерапию и для долгосрочного наблюдения за пациентами с онкопатологией.
Инвазивные ультразвуковые технологии все чаще используют при обследовании на рак и хирургическом лечении больных с онкологическим заболеванием. Трансректальное УЗИ — наиболее часто используемый метод диагностики ранних стадий рака прямой кишки. Это позволило начать применять локальное иссечение вместо неоадъюваантной лучевой терапии, что остается наилучшим решением при минимально выраженном процессе. Все чаще используют для диагностики, оценки и биопсии эндо-УЗИ, с помощью которого может быть оценено состояние нейроэндокринных опухолей пищевода, желудка, поджелудочной железы и желчных протоков, верхних отделов тонкой, ободочной и прямой кишки. Интраоперационное УЗИ и лапароскопическое УЗИ часто используют для оценки стадии и резектабельности опухоли, для скрининга метастазов в печень, для уточнения положения непальпируемой опухоли (например, инсулиномы) и для подтверждения полноты выполненного вмешательства.