Нейробластома у детей

Нейробластомы у детей развиваются из нейробластов сим­патической нервной системы. Наибольшая концен­трация этих клеток отмечается в мозговом веществе надпочечников, в симпатических и преаортальных ганглиях.

Нейробластомы у детей встречаются с частотой 1 на 10000, и на них приходится 6—7% всех злока­чественных опухолей детского возраста. Это самая частая злокачественная опухоль брюшной полости у детей. Около 1/3 нейробластом возникают в груд­ном возрасте, 50% — до 4 лет и практически все, за исключением 5%, — до 10 лет жизни.

Ко времени клинических проявлений около 2/3 детей имеют уже опухоль значительных разме­ров или метастазы. Наличие метастатических болей в костях и суставах может быть первым проявлением нейробластомы у детей.

У преобладающего большинства пациентов (око­ло 70%) опухоль локализуется в животе, развиваясь наиболее часто (50%) из надпочечника. Менее час­той локализацией является средостение (10%) или таз (6%).

Стадии

Разнообразные классификации и системы ста­дирования разрабатывались в течение многих лет с целью прогнозирования исходов, сравнения резуль­татов и выбора терапии. Международная система стадирования нейробластом (INSS— International Neuroblastoma Staging System) используется наибо­лее широко. По этой системе выделяются стадии 1-4S. Стадии 1 и 2 — локализованная опухоль, кото­рая иссекается полностью; стадия 3 — опухоль про­растает за среднюю линию, не может быть удалена; стадия 4 — опухоль с отдаленными метастазами. Под стадией 4Sподразумевается опухоль с метаста­зами в печень, кожу или костный мозг.

Стадирование производится на основании дан­ных КТ или МРТ, изотопного сканирования в со­четании с исследованием аспиратов костного мозга и с трепанобиопсией.

Кроме клинического стадирования широко ис­пользуется определение сывороточных маркеров: нейрон-специфической енолазы, лактатдегидрогеназы (ЛДГ) и ферритина. Повышение уровня этих мар­керов свидетельствует о неблагоприятном прогнозе.

Биологические маркеры активности заболевания включают 1р-делецию и полиплоидию. Первые два маркера говорят о пло­хом прогнозе, независимо от возраста и стадии, в то время как полиплоидия связана с лучшими исхода­ми. Изучаются и другие маркеры.

Современные программы химиотерапии опре­деляются клиническими системами стадирования. Прогресс в понимании биологии нейробластом спо­собствовал более рациональному и направленному выбору лечения, особенно при опухолях с плохим прогнозом.

Гистологическое строение нейробластом у детей вари­абельно: одни могут содержать доброкачествен­ные ганглиозные клетки в сочетании с нервными волокнами, другие — недифференцированные не­большие голубые округлые клетки. Иногда видны классические розетки. Хотя гистологические сис­темы классификаций существуют, широко они не используются.

Лечение

Большинство детей с нейробластомами лечатся у детских онкологов по национальным или интер­национальным протоколам. В целом, низкие стадии опухоли, относящиеся к благоприятному биоло­гическому варианту, лечатся только иссечением опухоли. Агрессивная химиотерапия применяется при низких стадиях, но плохом биологическом ва­рианте или в тех ситуациях (в большинстве случаев), когда имеется значительная по размерам опухоль или метастазы.

При планировании хирургического вмешательс­тва у любого ребенка с нейробластомой чрезвычай­но важны данные лучевых методов исследования, которые позволяют определить локализацию опухо­ли и степень анатомических нарушений. Посколь­ку нейробластомы интимно связаны с большими сосудами, то на основании данных лучевых мето­дов хирурги могут сориентироваться и определить, какие сосуды придется выделять и пересекать во время операции.

Операция

Операции при нейробластомах у детей проводятся под интубационным наркозом и постоянным сосудистым мониторингом. В данном разделе представлена операция резекции левого надпочечника с узлами опухоли вокруг аорты и ее ветвей. Основные при­нципы вмешательства при нейробластомах всегда одинаковы и не зависят от локализации первичной опухоли. Нейробластомы обычно не проникают глубже tunica media крупных сосудов. Соответствен­но, можно производить выделение острым путем, стараясь «работать» в слое между tunica adventitia и tunica media. Операцию начинают с выделения по окружности всех сосудов, входящих в опухоль. Каж­дый сосуд выделяют по отдельности «по очереди», и опухоль начинают резецировать только после того, как станет ясной ее «сосудистая анатомия».

Лапаротомию производят из верхнего попереч­ного доступа. По вскрытии брюшной полости сиг­мовидную и нисходящую кишку отводят медиально, оставляя интактной почечную фасцию (фасция Героты). Затем мобилизуют селезенку и отводят ее медиально с поджелудочной железой и желудком. Мобилизованный кишечник и селезенку помещают в «интестинальный мешок» и ранорасширителем (стационарным, крепящимся к операционному столу) хорошо открывают операционное поле.

Выделяют нижний край опухоли и пересекают ар­терию сразу по выходе ее из опухоли. С этой целью продольно рассекают tunica adventitia посередине сосуда. Если адвентицию подтянуть с обеих сторон, то сразу после ее рассечения сосуд четко виден.

Таким же путем продолжают выделение опухоли проксимально, рассекая опухоль и адвентицию сосудов «шагами» по 1—2 см. Очень важно, чтобы хирург и ассистент натягивали ткани, прежде чем их рассекать, так как это существенно облегчает выде­ление. Достигают бифуркации аорты и выделение продолжают вдоль середины аорты. Вскоре после этого обычно видно место отхождения нижней брыжеечной артерии.

Когда достигнута левая почечная вена, ее мобили­зуют таким же путем. Опухоль под ней рассекают и отделяют от передней стенки аорты. Вскоре пос­ле этого видно место отхождения левой почечной артерии. Выделение продолжают в направлении 2 часов (по циферблату) в большей степени, чем к 12 часам, чтобы избежать столкновения с главными висцеральными артериями. Место отхождения ле­вой почечной артерии выделяют, как было описано выше, продольно рассекая опухоль до tunica media сосуда. Выделение затем продолжают вдоль аорты вплоть до диафрагмы и верхнего края опухоли.

На этом этапе видно отхождение чревного ствола. Как только он выделен, выделяют та­ким же путем опухоль, огибающую верхнюю бры­жеечную артерию.

Если опухоль распространяется глубоко к правой ножке диафрагмы, выделяют селезеночную вену, ее соединение с верхней брыжеечной и воротной венами.

Как только все сосуды оказались в поле зрения, их выделяют по всей окружности и опухоль удаляют. После полного удаления опухоли все сосуды хоро­шо видны. Любые подозрительные лимфатические узлы должны быть удалены для гистологического исследования.

Результаты

Послеоперационная летальность при нейробластоме у детей составляет 1—2%. В тех случаях, когда во время операции выделяют чревный ствол и верхнюю брыжеечную артерию, серьезную проблему в послеоперационном периоде может представить диарея. В настоящее время воз­раст и стадия опухоли являются двумя основными факторами, определяющими выживаемость, — опе­рация в возрасте до года при низкой стадии дает лучшие результаты. При локализованной опухоли выживаемость 90-100%. Роль хирургического лече­ния при больших опухолях или при метастазах не­достаточно четко определена. Однако современные данные подтверждают мнение о том, что полное иссечение опухоли повышает выживаемость при 3 стадии нейробластомы у детей, хотя при наличии метастазов нет свидетельств о том, что иссечение улучшает результаты. При метастазах выживаемость остается на уровне около 30%.