Лапароскопия при раке поджелудочной железы

Точность лапароскопии при раке поджелудочной железы зависит от точности и подробности данных, полученных на дооперационном этапе. Результаты исследований демонстрируют значительную изменчивость частоты определения операбельности опухоли и дают, таким образом, различные сведения об эффективности диагностической лапароскопии. Более того, в большинстве работ отсутствует информация о применении мультиспиральной компьютерной томографии высокого разрешения.

Широкая доступность мультиспиральной компьютерной томографии значительно увеличила возможности диагностики опухолевого процесса до начала инвазии. Тонкие срезы, большая скорость сканирования и оптимальное применение контрастных сред позволяют выявить и детализировать мелкие поражения, а также получить более точную информацию о взаимном расположении первичной опухоли и окружающих структур. Неоперабельность опухоли можно определить с большой специфичностью (>90%), однако чувствительность остаётся достаточно низкой (70%), что обусловлено преимущественно отсутствием возможности точно охарактеризовать очень мелкие участки поражения печени и брюшины и оценить начальную инвазию в сосудистые структуры.

Обнаружение скрытых метастатических поражений во время лапароскопии при раке поджелудочной железы не должно превышать 20%. В противном случае качество предоперационного лучевого исследования следует считать неудовлетворительным.

На частоту выявления операбельных опухолей влияет не только качество предоперационного обследования, но и отношение хирурга к понятию «операбельность опухолей поджелудочной железы». Явную инвазию опухоли в воротную следует рассматривать как критерий неоперабельного поражения, поскольку такая ситуация ассоциирована с неблагоприятным прогнозом. Частота сегментарной венозной резекции при крупном вовлечении сосудов в нашем центре в настоящее время составляет лишь 3%, средняя выживаемость после резекций сегмента вены — всего 6 мес. Значительно большая выживаемость, до 14 мес, отмечена в группе пациентов с минимальной инвазией сосудов, которым выполняли лишь краевую резекцию, а не продлённую циркулярную резекцию с протезированием. Другие авторы также указывают на зависимость между протяжённостью инвазии венозного сегмента и прогнозом. Частота резектабельных опухолей, а следовательно и результаты диагностической лапароскопии после спиральной компьютерной томографии в основной массе стационаров и в центрах, широко применяющих резекцию и протезирование сосудов при инвазии опухоли, очень различаются. F.R. Spitz с соавт. сообщают о группе из 118 пациентов. Опухоль оказалась неоперабельной лишь у двоих (1%), тогда как 25 пациентам (21%) выполнены резекция и протезирование при инвазии опухоли в магистральные сосуды.

Исследования, посвящённые корреляции результатов КТ с интраоперационными и гистологическими данными при раке поджелудочной железы, показали, что чувствительность и специфичность КТ определяются толщиной срезов при сканировании. При шаге 5 мм чувствительность и специфичность составили соответственно 78 и 76%, при толщине среза 3 мм — 91 и 90%. Кроме того, высокий риск неоперабельности при КТ коррелирует с низкими показателями выживаемости пациентов. При обследовании 71 пациента с потенциально операбельным раком головки поджелудочной S.S. Phoa и соавт. сообщают, что средняя выживаемость при операбельной по данным КТ опухоли составила 21 мес, тогда как при оценке опухоли как неоперабельной — лишь 9,7 мес. В случае успешного удаления новообразования выживаемость относительно ниже в группе пациентов с опухолью размером более 3 см или при наличии местных признаков неоперабельности по данным КТ (отношение рисков составляет 3,2).

Улучшение техники лучевой диагностики, особенно повсеместное применение спиральной КТ высокого разрешения, привело к более эффективному отбору пациентов для операции. Лучевая диагностика (в комбинации с критичным подходом при оценке операбельности опухолей поджелудочной и определении показаний к выполнению паллиативных вмешательств) снизила значение диагностической лапароскопии.

Диагностическая лапароскопия при раке поджелудочной железы

Первое сообщение о применении диагностической лапароскопии у пациентов с опухолями поджелудочной железы было опубликовано A. Cuschieri. В сообщении был приведён опыт обследования 73 пациентов, причём 51 пациенту сразу после лапароскопии была выполнена лапаротомия. У 42 больных (82%) указанной группы во время исследования была верно определена неоперабельная стадия опухолевого процесса. В ещё одном раннем исследовании A.L. Warshaw с соавт. оценили результаты обследования 88 пациентов с потенциально операбельным раком поджелудочной железы и периампулярной области. При лапароскопии отдалённые метастазы были выявлены у 22 (96%) пациентов из 23. Метастазы обнаружены у 15 больных раком головки поджелудочной (27%), у 11 из 17 пациентов (65%) с локализацией опухоли в области тела и хвоста железы, у одного из 17 пациентов (6%) с опухолью периампулярной области.

Главная задача лапароскопии при раке поджелудочной железы заключается в профилактике необязательных лапаротомий, тем не менее многим пациентам на поздних стадиях заболевания лапаротомия необходима с паллиативной целью (например, для наложения обходных анастомозов при непроходимости желудочно-кишечного тракта). Именно поэтому дальнейшие исследования были направлены на оценку общей эффективности лапароскопии по профилактике необоснованной лапаротомии на раннем этапе без необходимости лапаротомии на поздней стадии. В исследовании участвовали 233 последовательно поступивших пациента со злокачественными опухолями верхних отделов ЖКТ, включая 114 больных с опухолью периампулярной области. Первоначально лапаротомии удалось избежать у 17 пациентов (15%), однако на поздней стадии заболевания в связи развившейся непроходимостью двенадцатиперстной кишки лапаротомия потребовалась 5 пациентам из 17. Это привело к снижению общей эффективности лапароскопии при профилактике необязательных лапаротомий с 15 до 11%. В более позднем исследовании, включающем 297 пациентов, было установлено снижение значения лапароскопии до 13% (39 пациентов). Об аналогичных результатах сообщают и другие центры. Повышение точности диагностики стадии заболевания с помощью лучевых методов (в том числе КТ, эндоскопического и внутрисосудистого УЗИ) привело к более правильному отбору пациентов для последующих этапов лечения.

Отказавшись от диагностической лапароскопии при опухолях периампулярной области, у 186 последовательно поступивших в нашу клинику пациентов мы оценивали эффективность применения одной лишь спиральной КТ высокого разрешения. При лапаротомии неоперабельная опухоль была обнаружена у 63 пациентов (34%), метастазы выявлены у 29 (16%). Учитывая предыдущую точность лапароскопии (59%), потенциальное преимущество составило лишь 10%, в связи с чем изменили тактику обследования, отказавшись от плановой предоперационной лапароскопии, и выполняем её лишь избирательно.

К сожалению, прогноз для жизни при раке поджелудочной железы по-прежнему остаётся неблагоприятным, в большинстве случаев не удаётся справиться с прогрессированием заболевания. Хирургическое удаление опухоли — единственный шанс добиться определённого улучшения. Из-за раннего развития отдалённых метастазов и быстрого местного распространения процесса на момент выявления заболевания операция может быть предложена лишь 10-20% пациентов. Развитие методов эндоскопического стентирования снизило необходимость выполнения лапаротомии для открытого наложения анастомоза у пациентов с нерезектабельной опухолью. Для рака поджелудочной характерно частое развитие мелких метастазов в печени и на брюшине, поэтому диагностическая лапароскопия, позволяющая избежать эксплоративной лапаротомии, представляет большой интерес.