Логично предположить, что в этиологии рака желудка важны влияния внешней среды — особенности диеты. Однако определенное влияние диеты трудно подтвердить и доказать, поскольку записи диетических предпочтений населения неполные и недостаточно объективные. Изучение влияний и тенденций может быть продолжено в ходе исследований диеты, даже признавая их ограниченность.
Социально-экономические факторы
Рак желудка, по-видимому, следует признать заболеванием низших социально-экономических слоев населения. Это отражает сохраняющаяся высокая заболеваемость в таких районах, как Латинская Америка и Китай, относящихся к развивающимся регионам. Однако данные противоречивы. Сопоставление уровня заболеваемости городского и сельского населения демонстрирует небольшое различие, хотя существует тенденция к более высокому уровню заболеваемости в сельских районах, что, вероятно, отражает более низкий социально-экономический статус.
Дополнительный риск связан с определенными профессиями. С риском связана добыча угля в Великобритании и США, так же как и производство керамики в северном Мидлендсе (Великобритания). Предложенный механизм включает заглатывание загрязненной пыли со слизью, выделяемой из нижних и верхних дыхательных путей. Доказательство подобной связи в этиологии рака желудка следует признать косвенным, и поскольку определенные профессии отражают социальный фон, риск может в равной степени отражать образ жизни, особенно пищевые привычки, более, чем фактический профессиональный риск.
Контакт с потенциально канцерогенными факторами в раннем возрасте несомненно, решающий фактор риска развития как поражений, предшествующих развитию рака, так и последующего рака желудка. Существуют доказательства этого риска по данным исследований среди мигрантов. Первоначальные данные о мигрантах из Японии в США показали, что высокий риск у японцев сохранялся, несмотря на низкую частоту этого заболевания в США. Чем дольше мигранты живут в районе с низкой заболеваемостью, тем более вероятно уменьшение риска рака желудка. Однако он не достигает уровня постоянных жителей. Например, потомки эмигрантов, родившиеся в США, демонстрируют такой же риск, как в стране рождения. Это говорит о том, что для канцерогенеза влияние среды более важно, чем генетическое. Интересно, что Корреа и соавт. позднее продемонстрировали, что развивающийся у мигрантов рак желудка с большой вероятностью соответствует типу, наиболее распространенному на их новой родине, что дополнительно подтверждает взаимосвязь кишечного типа метаплазии с влияниями окружающей среды.
Роль питания в этиологии рака желудка
Распространенность рака желудка в бедных государствах отражает как недоедание, так и употребление пищи плохого качества. Преобладают дешевые продукты питания, так же как и дешевые методы консервирования и приготовления продуктов. Таким образом, это влечет за собой значительное употребление углеводов. Исследования методом случайного контроля продемонстрировали более значительное потребление блюд из злаков, риса и крахмала больными с раком желудка, чем в контрольной группе. В других исследованиях было показано отсутствие различий.
Однако это может быть влияние эффекта соотношения углеводов с белками и жирами. В районах с высоким содержанием углеводов в пище отмечают низкое потребление белков. Дефицит белков снижает восстановление слизистой оболочки желудка, поэтому высокое содержание углеводов и низкое — белков может ослабить защитные механизмы против повреждающих факторов.
В экспериментальных моделях N-нитрозосоединения, как хорошо известно, вызывают рак желудка, сходный с его формами у человека. Подобные соединения могут синтезироваться при взаимодействии нитритов с определенными веществами в пище. Нитриты образуются из нитратов при взаимодействии с нитрат-редуцирующими бактериями, которые обнаруживают, когда желудочный сок имеет более щелочную реакцию, чем обычно. В частности, это случаи после гастрэктомии и пернициозной анемии, оба состояния связаны с более высоким риском рака желудка. Источником нитратов в пище могут быть консервированные мясо, рыба и овощи. Нитратные удобрения могут в равной степени по цепочке попадать в пищу человека. Однако овощи, в которых часто содержится много нитратов, все же считают защищающими от ракового риска. Возможно, это связано с высоким содержанием витамина С, способного блокировать нитрозирование in vivo. Подобные противоречивые данные об этиологии рака желудка смягчают доводы против нитратов/нитритов в качестве канцерогенов желудка. Однако в сочетании с другими факторами они могут стимулировать прогрессирующие изменения эпителия желудка.
Консервирование пищи с помощью поваренной соли было распространено в первые годы XX столетия по всему миру, в некоторых отдельных областях мира его используют до сих пор. В этих районах, где все еще используют засаливание, отмечают высокую частоту рака желудка. У моделей животных — мышей, которых кормили пищей, богатой солью, отмечена высокая частота гастрита. В присутствии высокого потребления соли происходила усиленная абсорбция полициклических ароматических углеводородов, это наводит на мысль, что соль действует как стимулятор канцерогенеза.
В исследованиях этиологии рака желудка на людях доказательств канцерогенных свойств соли явно не достаточно. В Японии, где смертность от рака желудка снижается, было показано небольшое изменение потребления соли на душу населения. Однако среди японцев и колумбийцев очень распространено употребление в пищу соленой и маринованной рыбы, что коррелирует с их заболеваемостью. На основании того, что соль стимулирует повреждение слизистой оболочки желудка, она может действовать так же, как высокое потребление углеводов — в качестве инициатора, облегчающего проникновение в организм более сильных канцерогенов.
В противоположность предыдущим пищевым продуктам свежие овощи и фрукты действуют как защита против канцерогенеза желудка. Это может быть результатом более сбалансированной диеты или содержания в пище антиканцерогенов, таких как витамины А, С и Е. Витамин С, в частности, подавляет образование в желудке нитрозаминов из нитрита и аминопредшественников. Витамины А и Е действуют на уровне клеток как антиоксиданты, а также регулируют дифференциацию клеток и защищают слизистый барьер желудка. Однако в исследованиях диеты не удалось подтвердить эти теоретические преимущества. Различия в употреблении овощей и фруктов внутри страны не были параллельны различиям в заболеваемости раком желудка. Возможно, требуется более длительный период наблюдения, снова поддерживая положение о том, что важно сбалансированное питание, а не просто употребление того или иного полезного продукта. Были проведены исследования вторичной профилактики, чтобы определить, можно ли обратить вспять изменения-предвестники в районах высокого риска путем добавления витамина С. В данный момент ожидают результатов этого исследования этиологии рака желудка.
В заключение следует отметить, что, по всей видимости, важную роль играет практическое нововведение XX века — замораживание продуктов с целью их хранения. Замораживание распространялось быстро и широко, первоначально его использовали для хранения и транспортировки, а к 1950-1960 гг. — и для домашнего употребления. Действительно, уменьшение смертности, наблюдаемое в Японии, демонстрирует обратную связь с увеличением использования домашних холодильников. Влияние холодильников на этиологию рака желудка, вероятно, двойное: увеличение употребления свежих и замороженных продуктов и уменьшение употребления соленых и маринованных продуктов.
Helicobacter pylori
Гипотеза Корреа (Correa) подразумевает другие факторы этиологии рака желудка, способные вызывать изменение слизистой оболочки желудка. Распознавание и характеристика влияния Helicobacter pylori на слизистую оболочку желудка усилила возможность ее влияния на канцерогенез желудка. Первоначальный эффект возбудителя — острое воспаление. Поскольку инфекция не устраняется самопроизвольно, влияние, вероятно, сохраняется в течение длительного времени и может переходить в хронический гастрит, ассоциированную с ним атрофию слизистой оболочки и кишечную метаплазию. Более того, Helicobacter pylori стимулирует тканевые моноциты к синтезу химически активных промежуточных соединений кислорода — сильных канцерогенов. Кроме того, инфекция связана со значительным уменьшением содержания в желудочном соке аскорбиновой кислоты, способствующей вовлечению в процесс антиоксидантной активности. Доказательство взаимосвязи инфекцией Helicobacter pylori и рака желудка основано на эпидемиологических исследованиях, выявляющих предшествующее инфицирование Helicobacter pylori путем определения IgGантител к этому возбудителю в сыворотке. В районах Южной Америки с высокой заболеваемостью раком желудка инфекция Helicobacter pyloriэндемична, особенно среди молодежи . В сельских районах Китая существует значительная корреляция между смертностью от рака желудка и инфекцией Helicobacter pylori. В государствах по всему миру, отобранных по частоте рака желудка, были проведены рандомизированные исследования инфицированности этим микроорганизмом. Была обнаружена существенная корреляция между серопозитивностью к Helicobacter pylori и как заболеваемостью, так и смертностью от рака желудка. Авторы этих исследований заключили, что было приблизительно 6-кратное увеличение риска рака желудка в популяции со 100% инфицированием Helicobacter pylori по сравнению с популяцией без инфекции. Более того, наличие этого возбудителя в бедных государствах отражает установленные связи между группами с низким социально-экономическим статусом и раком желудка. В результате анализа этих и других данных Международная организация по исследованию рака отнесла Helicobacter pylori к I группе канцерогенов и установленным причинам рака желудка у человека.
Хотя взаимосвязь Helicobacter pylori и этиологии рака желудка была установлена , остаются некоторые противоречивые данные. Во-первых, у некоторых популяций из группы риска отсутствует высокая частота инфицирования этим микроорганизмом. Во-вторых, существует значительное отличие типа заболевания вследствие изъязвления двенадцатиперстной кишки, которое так же сильно связано с инфекцией Helicobacter pylori. Наконец, существует обратная взаимосвязь частоты инфекции Helicobacter pylori и возрастающей тяжести предраковых поражений: хронический гастрит — 72% положительных результатов на этот микроорганизм, метаплазия тонкой кишки — 63%, дисплазия — 44%, карцинома — 35% .
Тем не менее, существуют достаточно серьезные данные, чтобы предположить роль Helicobacter pylori в развитии рака желудка. Простое уничтожение инфекции (эрадикация) может иметь важное влияние на заболеваемость раком желудка. Однако могут быть значительные методологические сложности, поскольку серопозитивность на Helicobacter pylori очень распространена, и у многих инфицированных прогрессирование процесса маловероятно. Определение групп высокого риска для курса эрадикации может быть важным, этот подход изучают в настоящее время в ряде исследований. Как и в случае других факторов, вероятно, что Helicobacter pylori — инициатор канцерогенеза желудка и действует в сочетании с другими факторами.