Диагностика лимфогранулематоза

Лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина) это наиболее часто встречающееся опухолевое заболевание кроветворных органов.

Диагностика лимфогранулематоза в ранних стадиях только на основании увеличения лимфати­ческих узлов не представляется возможной, так как с увеличения лимфатических узлов начинаются многие другие заболевания системы крови и инфекционные процессы. Лишь на более поздних этапах бо­лезни, с появлением общетоксических явлений и ускорения РОЭ, можно с известной долей вероятности провести диагностику лимфогранулема­тоза.

Точная диагностика лимфогранулематоза проводится на основании микроскопического исследования тканей. Микроскопическая диагностика лимфогранулематоза связана с пролиферацией ретикулярных клеток и гигантских многоядерных клеток Березовского — Штернберга, кроме них также и лимфоцитов, лимфобластов, плазматических клеток, гистиоцитов, фибробластов, эозинофилов, нейтрофильных лейкоцитов. Для лимфогранулема­тоза характерно развитие явлений фиброза и некрозов. Преимущественная пролиферация лимфоцитов и неболь­шое содержание ретикулярных клеток имеет хорошее прогностическое значение. Плохой прогноз связан с разрастанием ретику­лярных клеток с большим количеством многоядерных форм или с наличием диффузной фиброзной соединительной ткани, между тяжа­ми которой видны группы опухолевых клеток, обычно ретикулярных. Картина лимфогранулематоза отличается в зависи­мости от стадии, преобладающей формы, прово­димого лечения. Изменения могут быть различными не только у раз­ных пациентов, но и в разных лимфатических узлах у одного больного.

Формы лимфогранулематоза

В настоящее время наибольшее признание получи­ла классификация, согласно которой выделяется четыре формы (ста­дии) заболевания: форма лимфогранулематоза с преобладанием лимфоидной ткани; нодулярный склероз, смешанно-клеточный вариант лимфогранулематооза, форма лимфогранулематоза с подавлением лимфоидной ткани.

Первая форма выявляется в ранние стадии болезни и при дли­тельной локализации процесса. Эту форму называют также гиперпластической стадией, парагранулемой Ходжкина. Вторая форма встречается довольно часто, особенно в средостении, ее иногда обозначают как гранулема Ходжкина. Так же нередко называют и третью форму, для нее характерен выраженный клеточный полимор­физм. Четвертая форма включает два морфологических варианта — диффузный бесструктурный склероз и ретикулярный. Лимфоциты при обоих вариантах отсутствуют, клиническое течение наиболее небла­гоприятное. Эту форму еще называют саркомой Ходжкина.

Степень увеличения лимфатических узлов может быть различной, так же как и их локализация. Иногда лишь косвенные симптомы могут помочь в диагностике лимфогранулематоза и указывать на наличие увеличенных лимфатических узлов, ко­торые пальпаторно еще не определяются. В других случаях лимфа­тические узлы определяются в виде плотных конгломератов, умерен­но болезненных или безболезненных, ограниченно подвижных или неподвижных, расположенных чаще в мезогастрии и в подвздошных областях. Небольшое увеличение забрюшинных и брыжеечных лимфатиче­ских узлов недоступно определению путем пальпации.

При отсутствии клинических симптомов в целях диагностики лимфогранулематоза можно установить увеличение и поражение забрюшинных лимфатических узлов путем контрастной или радиоизотопной лимфографии. Увеличение мезентериальных лимфатических узлов может быть об­наружено при рентгенологическом исследовании желудочно-кишечно­го тракта (раздвигание петель кишечника и изменение контура ки­шечной стенки в виде полуовальных вдавлений). Процесс с забрю­шинных лимфатических узлов может распространиться на позвонки, вызывая их разрушение. При врастании лимфогранулематозной тка­ни в спинномозговой канал могут развиваться симптомы сдавления спинного мозга с параличами и нарушением функции тазовых орга­нов. Селезенка, являясь частью лимфатической системы, поражается при лимфогранулематозе очень часто. Миндалины, которые также являются лимфоидными орга­нами, поражаются лимфогранулематозом крайне редко. Особенно ухудшается состояние больных при вовлечении в лимфогранулема­тозный процесс внутренних органов. Начальное и изолированное по­ражение каких-либо органов и тканей, помимо лимфатических узлов и селезенки, при лимфогранулематозе бывает крайне редко и прак­тически не наблюдается. Поражение внутренних органов и мягких тканей обычно происходит при генерализации процесса и прорастании опухоли из близлежащих лимфатических узлов. Специфи­ческие лимфогранулематозные очаги могут располагаться и в других органах и системах (поджелудочная, молочная железы, нервная си­стема), но встречается это очень редко. Опухолевый процесс при лимфогранулематозе сопровождается общетоксическими явле­ниями.

Как и при всяком другом опухолевом процессе, в далеко зашед­ших стадиях лимфогранулематоза у больных развивается кахек­сия. Кроме того, больным лимфогранулематозом свойственно имму­нологическое нарушение в виде резкого угнетения реакций замедленного типа, что способствует их предраспо­ложенности к туберкулезу, грибковым заболеваниям и опоясывающе­му лишаю. Эти иммунологические сдвиги проявляются очень рано, еще в локальной стадии болезни.

Костный мозг не представляет специфических особенностей, которые могли бы помочь в диагностике лимфогранулематоза, за исключением случаев его поражения, когда могут быть обнаруже­ны клетки Березовского—Штернберга.

Стадии лимфогранулематоза

В зависимости от течения заболеванля различают острую и хро­ническую формы лимфогранулематоза. Хроническая форма лимфогранулематоза условно разделена на четыре стадии:

Стадия I  — поражение одной группы лимфоузлов или селезенки;

Стадия II — поражения нескольких групп лимфоузлов по одну сторону диафрагмы;

Стадия III (генерализованная)—поражение лимфоузлов по обе стороны диафрагмы;

Стадия IV — вовлечение в процесс скелета, мягких тканей и внутренних органов.

Каждая стадия делится на подгруппы: А — без симптомов и Б — с симптомами (температура до 38° и выше, ночные поты и потеря в весе свыше 10% от исход­ного). Разделение приспособлено к практическим целям, в основном лечебного характера. По этой классификации, например, изолирован­ное поражение органов (желудка, легких) должно расцени­ваться как IV стадия болезни, хотя это — единственная локализация опухоли. Правда, такие ситуации крайне редки, поэтому принятое разделение на стадии на практике себя вполне оправдывает.

Правильная диагностика лимфогранулематоза целиком зависит от результатов морфо­логического исследования опухолевых узлов. Решающее значение в диагностике лимфогранулематоза принадлежит биопсии с гистологическим изучением полученного ма­териала. Вспомогательную роль играет пункционная диагностика.

Цитологическое исследование имеет важное значение для диагностики лимфогранулематоза тогда, когда биопсия затруднена. В пунктате лимфатического или дру­гого опухолевого узла выявляется характерная картина с полиморфным клеточным составом.  Это клетки с серо-голубой протоплазмой, обычно двухъядерные, с сим­метрично расположенными большими ядрами, с одним или несколь­кими крупными четкими ядрышками. Хроматин в ядрах нежный, иног­да образует скопления со звездчатым расположением коротких нитей. На цитологических препаратах видно раз­личные переходные формы от ретикулярных клеток к гигантским клеткам. Клетки Березовского—Штернберга могут быть и полиморф­ными, содержать больше ядер, однако строение ядра сохраняется.