Лечение лимфогранулематоза следует проводить с непременным учетом стадии болезни, поскольку методы лечения и его результаты полностью зависят от того, в какой стадии болезни начал лечение больной. В связи с этим чрезвычайно важно правильно определить стадию опухолевого процесса. Больные в I, II и частично IIIа стадии подлежат лучевой терапии.
Лечение лимфогранулематоза с помощью лучевой терапии
Лучевая терапия является одним из основных методов лечения лимфогранулематоза. На основании исследований, проведенных рядом отечественных и зарубежных радиотерапевтов, в настоящее время доказана возможность с помощью лучевой терапии получения не только длительной ремиссии, но и стойкого выздоровления пациентов. В зависимости от стадии болезни, строго аргументированной данными клинических, лабораторных и рентгенологических методов исследования (в том числе лимфангиографии, радиоизотопной лимфографии, выделительной урографии, скеннирования печени и селезенки), лучевая терапия при лечении лимфогранулематоза используется либо по радикальной программе, либо с паллиативной целью.
Лучевая терапия при лимфогранулематозе по радикальной программе основывается на представлении о метастатическом поражении групп лимфатических узлов и включает обязательное облучение выявленных опухолевых очагов поражения и внешне неизмененных отделов лимфатической системы (так называемое профилактическое облучение) в дозах, вызывающих эрадикацию (уничтожение) всех опухолевых клеток в облучаемом участке. Лучевая терапия лимфогранулематоза по радикальной программе проводится из источников мегавольтного излучения ( дальнодистанциониые гамма-установки) методом многопольного и крупнопольного (мантиевидного) облучения.
Показанием для лечения лимфогранулематоза с помощью лучевой терапии по радикальной программе служат I и II стадии заболевания (очаговая и регионарная форма). В ряде случаев радикальной лучевой терапии подлежат больные с III стадией болезни (в сочетании с химиотерапией или без нее).
Абсолютных противопоказаний к лечению лимфогранулематоза по радикальной программе нет. Относительными противопоказаниями являются диффузный пневмосклероз с выраженной недостаточностью внешнего дыхания, кардиосклероз с явлениями острой или хронической коронарной недостаточности, возраст больных старше 65—70 лет. В этих случаях больным показано облучение только явных очагов поражения. При первой (очаговой) стадии заболевания облучению подлежат лимфоузлы, расположенные по одну сторону диафрагмы. На область патологически измененных лимфатических узлов суммарная очаговая доза составляет 4500—5000 рад. Клинически не измененные лимфатические узлы облучаются профилактически суммарной очаговой дозой 3500 рад (выбор дозы излучения определяется с учетом величины поражения гистологического варианта лимфогранулематоза и скорости регрессии опухоли).
Лечение лимфогранулематоза проводят ежедневно. Разовая очаговая доза 180— 200 рад. При многопольном методе облучения используются отдельные фигурные поля с экранизацией спинного мозга, гортани, головок плечевых костей, легочной ткани. При крупнопольном методе облучения используются два мантиевидных поля (спереди и сзади), позволяющих одновременно облучать все перечисленные выше расположенные над диафрагмой отделы лимфатической системы.
При II стадии лимфогранулематоза с наличием увеличенных лимфоузлов средостения облучению подвергаются все области, перечисленные выше. После 10-месячного перерыва с профилактической целью облучаются парааортальные лимфатические узлы и селезенка. Суммарные очаговые дозы на область парааортальных лимфатических узлов 3500—4000 рад, на область селезенки — 3000 рад. Ритм облучения тот же. Проводят экранизацию спинного мозга и паренхимы почек.
При III стадии лимфогранулематоза, когда имеются очаги поражения выше и ниже диафрагмы, облучаются все лимфатические узлы. Между облучением верхнего «этажа» и парааортальных лимфатических узлов и селезенки, а также между облучением парааортальных лимфатических узлов с селезенкой и пахово-подвздошных лимфатических узлов делаются перерывы по 1 месяцу для восстановления системы кроветворения. При III стадии, обычно до облучения, во время облучения или после него (в зависимости от клинических особенностей болезни), проводят химиотерапию.
В IV стадии лимфогранулематоза лучевая терапия может быть использована в лечении лимфогранулематоза с сугубо паллиативной целью для локального воздействия на патологические очаги, наиболее мучительные для больного. В этих случаях с целью декомпрессии, снятия болевого синдрома проводят местное ограниченное облучение области поражения. Суммарная очаговая доза обычно доводится до 4000—5000 рад.
Лечение лимфогранулематоза с помощью химиотерапии
Больным в IIIб и IV стадиях болезни следует проводить химиотерапию. Для лечения больных лимфогранулематозом имеется довольно много активных химиопрепаратов, которые могут применяться как в отдельности, так и в комплексе для усиления лечебного эффекта. Соответственно преимущественному поражению периферических лимфатических узлов, лимфатических узлов средостения или брюшной полости, а также различных органов и тканей можно отдать предпочтение тому или иному препарату или их сочетанию. Лечение целесообразно начинать с препаратов наиболее универсального действия — хлорэтиламинов (дегранол, допан, в меньшей степени циклофосфан и новэмбихин) и антибиотика брунеомицина. Брунеомицин, кроме того, хорошо действует при увеличении забрюшинных и мезентериальных лимфатических узлов.
При поражении легочной ткани наилучшим препаратом для лечения лимфогранулематоза считается винбластин. Особенностью этого препарата является необходимость его непрерывного применения в течение длительного времени. Поводом к отмене винбластина может быть только возникновение рецидива или его непереносимость. После курсовой дозы 120—140 мг винбластин применяют в поддерживающих дозах и вводят вначале 3 раза в месяц, затем 2 раза в месяц в той разовой дозе, на которой курсовое лечение было закончено.
При поражении печени и желудочно-кишечного тракта некоторым преимуществом обладает метилгидразин (натулан), хотя он достаточно активен и при других локализациях лимфогранулематоза. Натулан применяется ежедневно внутрь в дозе 100—300 мг до суммарной дозы 9—10 г. При поражении печени и неустойчивом количестве лейкоцитов и тромбоцитов полезно назначение винкристина. Циклофосфан в повышенных дозах приводит иногда к ликвидации лимфогранулематозного плеврита.
Сочетанное лечение лимфогранулематоза
Сочетанное применение химиопрепаратов показано в основном многократно леченным больным, при появлении устойчивости к уже применявшимся препаратам или при широком распространении лимфогранулематоза, с массивными узлами опухоли, когда получение лечебного эффекта под воздействием одного препарата представляется маловероятным. Очень хорошо действует комбинация винбластина (10 мг раз в неделю) и брунеомицина (200 мг два раза в неделю, 4—6 недель). Можно рекомендовать также следующие сочетания химиопрепаратов: циклофосфан —200 мг ежедневно, метотрексат — 20 мг на 1 м2 поверхности тела два раза в неделю, винбластин 10 мг раз в неделю, преднизолон по 40 мг на 1м2 поверхности тела ежедневно.
Это лечение лимфогранулематоза проводят 2-недельными циклами (3 цикла) с интервалами 2 недели. Можно применять совместно винкристин — 2 мг в неделю, циклофосфан — 1 г в неделю однократно, брунеомицин — 200 у два раза в неделю, преднизолон по 40 мг на 1 м2 поверхности тела, также 2-недельными циклами. Винбластином можно лечить параллельно с введениями циклофосфана или хлорбутина (лейкерана) или винкристина. В последнем случае вводят наиболее полное количество алкалоидов барвинка розового.
Возможности сочетания различных химиопрепаратов при лечении лимфогранулематоза очень широки, нужно только использовать препараты разного механизма действия из разных групп соединений. Например, лечение любым препаратом можно проводить параллельно с дачей преднизолона. Преднизолон может применяться и самостоятельно при высокой лихорадке, резком кожном зуде, истощении и угнетении кроветворения.
Химиотерапия лимфогранулематоза, оказывая хороший непосредственный лечебный эффект, редко приводит к длительным ремиссиям. Как правило, через несколько месяцев наступает рецидив и лечение следует повторить. С целью продления сроков ремиссий проводят поддерживающее лечение лимфогранулематоза. Для этого очень подходит хлорбутин (лейкеран), который хорошо переносится и действует длительно и мягко. Кроме того, хлорбутин показан при спокойном течении лимфогранулематоза. Хлорбутин хорошо комбинировать с допаном: первые 1-3 дозы допана, а затем продолжается лечение хлорбутином. Следует, однако, иметь в виду, что при комплексном лечении лимфогранулематоза опасность глубокого угнетения кроветворения несомненно возрастает, несмотря на специальный подбор препаратов и их пониженные дозы. Дело в том, что это лечение лимфогранулематоза чаще применяют у многократно леченных ранее больных с уже поврежденным костным мозгом, а также в далеко зашедших стадиях заболевания.
Больным лимфогранулематозом противопоказано пребывание на солнце, вредны физиотерапевтические процедуры. Других ограничений не требуется.
Прогноз лимфогранулематозе плохой, достоверных случаев излечения нет. Однако при своевременно начатом лечении лимфогранулематоза в ранних стадиях можно добиться практического выздоровления (безрецидивное течение свыше 15 лет).