Угрожающая жизни тромбоэмболия легочной артерии чаще всего является следствием тромбоза глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей. Большинство тромбозов глубоких вен происходят в икроножных мышцах, и, как известно, самостоятельно и спонтанно разрешается 80% дистальных тромбозов глубоких вен. Однако, как только тромбоз достигает проксимальных вен, например, подколенной вены или выше, в 50% случаев возможна ТЭЛА, поэтому очень важно вовремя провести диагностические мероприятия.
Тромбоз глубоких вен встречается у 10-40% госпитализированных с соматическими заболеваниями, и примерно бессимптомно протекает 70-80% таких тромбозов глубоких вен. Хотя не было никакого систематического исследования частоты тромбоза глубоких вен в психиатрических учреждениях, очень вероятно, что показатели будут высоким из-за низкой физической активности больных психическими расстройствами.
Авторы настоящей статьи провели рутинный скрининг больных психиатрической клиники на тромбоз глубоких вен и обследовали прикованных к постели пациентов, находящихся более 2 суток в состоянии кататонии или глубокой седации. У таких пациентов измерялся D-димер, и при уровне выше 0,5 мкг/дл выполнялось допплеровское ультразвуковое исследование.
Авторы представляют клинический случай депрессивного расстройства, осложнённый бессимптомно протекавшим тромбозом глубоких вен нижних конечностей.
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ: В клинику поступила 65-летняя женщина с 13-летним анамнезом большого депрессивного расстройства (БДР). Отмечалось депрессивное настроение, потеря аппетита, бессонница, психомоторная заторможенность. Не имелось анамнестических указаний на соматические заболевания.
В связи с неэффективностью пароксетина 40 мг/сут или миртазапина 45 мг/сут на 7 день было начато внутривенное введения кломипрамина 25 мг/сут на фоне гидратации 1500 мл/сут. Тем не менее, улучшения не наблюдалось, и на 21 день развился кататонический статус. Больная практически всё время была в неподвижном состоянии в постели, на 28 день ей выполнен рутинный скрининг на тромбоз глубоких вен.
Было выявлено повышение уровня D-димер плазмы крови до 3,20 мкг/дл, а по данным УЗИ с допплерометрией обнаружили тромбоз левой бедренной вены, размер тромба 11х70мм.
Начата антикоагулянтная терапия варфарином 1 мг/сут и подкожные инъекции гепарина 10000 МЕ/день. Варфарин пациентка получала в течение трёх месяцев, в результате чего тромбоз глубоких вен разрешился. В дальнейшем симптомы депрессии были успешно купированы электрошоковой терапией.
ОБСУЖДЕНИЕ: Авторы утверждают, что это первое описание бессимптомного проксимального тромбоза глубоких вен, обнаруженного в психиатрической практике. Кататония является общим проявлением психических заболеваний и характеризуется отсутствием добровольной физической активности. Учитывая, что у описанной больной не было никаких других факторов риска тромбоза глубоких вен, отсутствие физической активности из-за кататонии, возможно, привело к развитию тромбоза глубоких вен.
Хотя не выполнено какого-либо систематического обследования пациентов психиатрических учреждений на ТГВ, вероятно, выявляемость данного заболевания будет достаточно высокой вследствие сниженной физической активности и седативным действием психотропных средств.
К тому же, ранее опубликованы сообщения, что фактором риска развития ТГВ является использование антипсихотиков. Кроме того, примерно 70-80% ТГВ протекают клинически бессимптомно, что подчеркивает необходимость проведения скрининга на ТГВ в группе высокого риска.
Данные позволяют предположить, что скрининг на ТГВ может иметь высокое клиническое значение для эффективного обнаружения и лечения тромбоза глубоких вен при психических расстройствах.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.