Тромбоз глубоких вен

Под тромбозом глубоких вен (ТГВ) понимают образование тромбов в глубоких венах нижней конечности, илеофеморальном сегменте, или их комбинацию.

Причины тромбоза глубоких вен

Риск ТГВ значительно возрастает при ожирении, онкологических заболеваниях, при приеме оральных контрацептивов. Подсчитано, что у 80% пациентов молодого возраста с рецидивирующим ТГВ выявлены факторы, способствующие тромбообразованию. Кроме того, что вероятность развития ТГВ определяется типом и продолжительностью оперативного вмешательства, она также пропорциональна числу лабораторных и клинических факторов риска. Поэтому возможно выявить пациентов, относящихся к группе риска возникновения ТГВ, и именно этой группе пациентов наиболее выгодно проводить профилактические мероприятия.

Симптомы тромбоза глубоких вен

ТГВ, иногда также называемый флеботромбозом, может протекать практически бессимптомно. Степень выраженности симптомов не всегда коррелирует с протяженностью ТГВ. Риск ТГВ выше у тех пациентов, чьи родственники болели указанным заболеванием. Ранним симптомом ТГВ может быть боль в голени или безболезненный отек лодыжек, причем особенно настораживает односторонний отек. При пальпации может определяться болезненность голени, но не всегда это свидетельствует о ТГВ. Характерен симптом Хоманса, который проявляется усилением боли при тыльном сгибании стопы. Первоначально считалось, что его диагностическая ценность высока, однако затем было установлено, что его чувствительность и специфичность не превышают 50%. Поэтому в диагностике ТГВ данный симптом практически бесполезен. Выраженный отек голени и бедра может указывать на тотальный илеофеморальный флеботромбоз. ТГВ необязательно сопровождается тотальной окклюзией вен. Первым проявлением ТГВ может быть эмболия легочной артерии, проявляющаяся болью в груди, учащенным дыханием, одышкой или внезапной сердечно-сосудистой недостаточностью. Клиницист должен стремиться точно установить или опровергнуть диагноз у каждого пациента с подозрением на ТГВ, так как диагностическая ошибка, а следовательно, и несоответствующее лечение могут привести к серьезным последствиям. Длительная бессмысленная антикоагулянтная терапия (т.е. при недоказанности ТГВ, ТЭЛА или их комбинации) сопровождается значительным числом осложнений. Поэтому прежде чем ее назначать, крайне важно точно установить диагноз.

Диагностика тромбоза глубоких вен

«Золотым стандартом» диагностики ТГВ считается флебография, но обычно она не входит в первую линию диагностики. И хотя флебография — точный метод, однако при ее выполнении имеется небольшой риск возникновения таких осложнений, как травма сосудов, реакции на контрастные препараты, а также анафилактические реакции. Кроме того, это инвазивный и достаточно сложный метод диагностики, требующий соответствующего оснащения. В случае широкого распространения магнитной резонансной флебографии, возможно, она станет методом выбора в диагностике ТГВ. К неинвазивным методам диагностики относятся непрерывноволновое допплеровское исследование, дуплексное сканирование, сканирование с использованием фибриногена, меченного изотопами йода (в настоящее время не используется из-за риска передачи с фибриногеном гематогенных вирусных инфекций) и плетизмография. Допплерография позволяет оценить характер венозного кровотока (фазность) и выявить его изменения на вдохе и сдавлении голени. Этот метод можно использовать прямо у постели больного, он позволяет оценить кровоток в бедренной вене, на уровне паха, в подколенной вене, а также в задней большеберцовой вене, позади медиальной лодыжки. Но эффективность метода в значительной степени зависит от опыта специалиста. Он позволяет исследовать кровоток, но увидеть вены нельзя. Поэтому можно не выявить необлитерирующий и реканализированный тромбоз, что особенно нежелательно при подозрении на ТЭЛА.

Дуплексное сканирование объединяет преимущества непрерывноволновой допплерографии и ультразвукового исследования в В-режиме, который позволяет осмотреть исследуемые сосуды. Этот метод позволяет отличить старые, организованные тромбы от свежих, поэтому его диагностическая ценность намного выше, хотя и зависит в значительной степени от опыта специалиста. В руках опытного специалиста специфичность и чувствительность достигают 95%. Поэтому на практике дуплексное сканирование стало методом выбора и в комбинации с клинической оценкой пациента позволяет поставить диагноз ТГВ с высокой точностью. Исключение составляет лишь изолированный тромбоз подвздошной вены, который лучше диагностировать методом плетизмографии. Однако в ежедневной практике в руках опытного специалиста ТГВ может быть выявлен методом дуплексного сканирования.

В последнее время выявлена достаточно высока ценность магнитной резонасной флебографии, которая позволяет выявить тромбоз проксимальных участков венозной системы, в особенности тромбоз подвздошных и нижней полой вены. По чувствительности этот метод превосходит дуплексное сканирование. К ограничениям метода относят невозможность обследования пациентов с металлическими имплантатами, а также страдающих клаустрофобией.

Для диагностики ТГВ используется определение D-димера. При формировании свертка происходит расщепление растворимого фибриногена, что сопровождается образованием нерастворимого фибрина. Под действием плазмина происходит расщепление поперечных связей фибрина, что сопровождается формированием фрагментов D-димера. Поэтому у пациентов с ТГВ/ТЭЛА обнаруживается повышение я D-димера. Однако повышение его уровня обнаруживается и при множестве других состояний (аневризмы брюшной аорты, травма, недавние хирургические вмешательства, криз серповидно-клеточной анемии, диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови [ДВС], артериальный тромбоз, беременность и воспалительный процесс). Поэтому специфичность определения D-димера в диагностике ТГВ/ТЭЛА невелика. Однако отсутствие повышения их уровня позволяет исключить ТГВ и сходные состояния, так как низкий уровень D-димера характеризуется высокой специфичностью и соответствующей отрицательной прогностической ценностью.

Лечение тромбоза глубоких вен

В лечении ТГВ метод выбора — антикоагулянтная терапия. После установления диагноза болюсно внутривенно вводят гепарин (обычно 100 Ед/кг), а затем его титруют, обычно со скоростью 1000 Ед/кг. При этом активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) должно увеличиться вдвое по сравнению с нормой. В это же время начинают прием оральных антикоагулянтов. Варфарин принимают не менее 3 мес. Сравнительные анализы свидетельствуют, что лечение эффективно при значениях международного нормализованного отношения (МНО) в переделах 2,0-3,0. После того как будут достигнуты необходимые значения МНО, гепарин отменяют. Существуют некоторые разногласия по поводу необходимости антикоагулянтной терапии в случае тромбоза глубоких вен голени. Для ТГВ голени нехарактерны эмболии отдаленных локализаций. Однако известно, что у 6-30% находящихся на лечении или оперированных пациентов возможно распространение тромбоза глубоких вен голени. Кроме того, тромбоз глубоких вен голени может привести к разрушению их клапанного аппарата, за счет чего увеличивается риск посттромбофлебитического синдрома и эмболических осложнений. Если таким пациентам антикоагулянтная терапия не назначается, то до полной активизации после выписки им желательно проводить динамическое дуплексное сканирование вен.

При отсутствии противопоказаний всех пациентов с бедренно-подколенным флеботромбозом следует лечить антикоагулянтами или проводить им тромболизис при тромбозе глубоких вен. Антикоагулянты назначаются для профилактики прогрессирования тромбоза и эмболии. Сама по себе антикоагулянтная терапия при тромбозе глубоких вен не приводит к лизису тромбов. При отсутствии противопоказаний некоторые авторы рекомендуют проводить тромболизис тканевым активатором плазминогена, стрептокиназой или урокиназой. После тромболизиса назначают оральные антикоагулянты. Использование тромболитиков противопоказано в раннем послеоперационном периоде. При наличии абсолютных противопоказаний к антикоагулянтной терапии или тромболизису, а также при прогрессировании тромбоза и повторных эпизодах ТЭЛА показана чрескожная установка кава-фильтра при тромбозе глубоких вен.

Изредка выраженный отек всей ноги сопровождается ее генерализованной бледностью (так называемая «молочная нога» или белая флегмазия [phlegmasia alba dolens]). При полной окклюзии путей оттока венозной крови кожа становится отечной (переполненной кровью) и цианотичной (синюшной). В данной ситуации имеется угроза потери конечности и она называется синей флегмазией (phlegmasia cerulea dolens [синюшная болезненная нога]). Без экстренного лечения разовьется венозная гангрена, требующая ампутации конечности. Метод выбора — регионарный тромболизис.

При наличии противопоказаний к тромболизису может потребоваться операция при тромбозе глубоких вен, которая заключается либо в тромбэктомии с доступом через бедренную вену, либо в перекрестном (кроссоверном) шунтировании (от вен пораженной конечности на вены здоровой), с использованием в качестве шунта большой подкожной вены или протеза. При этом рассчитывают, что отток венозной крови из пораженной конечности будет осуществляться через систему вен здоровой конечности. Описаны случаи, когда указанные операции позволяли спасти конечность.

Профилактика тромбоза глубоких вен

Перед операцией, сопровождающейся высоким риском ТГВ, следует либо назначить низкие дозы гепарина (перед разрезом кожи вводится 5000 Ед, а затем по 5000 Ед подкожно каждые 12 ч), либо во время и после операции, до активизации пациента используют компрессию голеней. Также эффективны низкомолекулярные гепарины. Указанные профилактические мероприятия уменьшают частоту периоперационного ТГВ.