Кровоизлияние в головной мозг

Под кровоизлиянием в головной мозг понимают истечение крови в паренхиму мозга. Заболевание составляет приблизительно 10% всех инсультов.

Причины кровоизлияния в головной мозг

Многие клинические наблюдения сопровождаются артериальной гипертензией, но строгая причинная связь не установлена. Внутричерепные кровоизлияния также могут возникнуть в области предшествовавшего ишемического инсульта, после операции по поводу аневризмы или АВМ, после каротидной эндартерэктомии или вследствие сосудистых аномалий. У взрослых молодого возраста более вероятна связь с сосудистыми аномалиями или употреблением этилового спирта, кокаина или амфетаминов. У пожилых пациентов рассматриваемое заболевание может быть следствием амилоидной ангиопатии, однако она подтверждается лишь на патогистологическом исследовании. Внутричерепное кровоизлияние в головной мозг возникает как катастрофическое осложнение антикоагулянтной терапии варфарином у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Рассматриваемое состояние развивается на фоне опухолей головного мозга — анапластической астроцитомы (glioblastoma multiforme) и некоторых видов метастазов.

Симптомы кровоизлияния в головной мозг

У пациентов сначала наблюдаются головные боли, тошнота/рвота и прогрессирующее в течение нескольких минут или часов неврологическое ухудшение. Нарушения часто носят очаговый характер и указывают на местоположение патологических изменений. Первоначальное исследование включает КТ без контрастирования. КТ с контрастированием применяют при подозрении соответствующего заболевания, такого как АВМ, крупные аневризмы или опухоли мозга, а МРТ может быть труднодоступным или мало осуществимым. В дальнейшем следует применить МРТ для определения давности кровоизлияния и основного заболевания. Позднее проводят ангиографию мозга в том случае, если в качестве первопричины подозревают сосудистую аномалию.

Наиболее характерные локализации кровоизлияний включают подкорковые ядра, затем следует таламус, ствол мозга и белое вещество головного мозга. При лобарных кровоизлияниях с большей вероятностью потребуется хирургическое вмешательство вследствие объемного образования. После первичного кровотечения состояние пациентов может ухудшиться в связи с повторным кровотечением, развитием отека мозга, влияния дополнительного объема, гидроцефалии или судорожных припадков. Ключевые положения тактики ведения таких пациентов изложены ниже.

Лечение кровоизлияния в головной мозг

Как только установлен диагноз внутричерепного кровоизлияния, необходимо отменить всю антикоагулянтную терапию и устранить ее действие. Согласно исследованиям, у пациентов, принимающих варфарин в связи с сердечно-сосудистыми заболеваниями, прием антикоагулянтов можно приостановить без риска на несколько дней или даже недель в случае выбора правильной лечебной тактики и проведения мониторинга. Показатели свертывания следует проверять у всех пациентов.

Уровень АД контролируют, но агрессивно не уменьшают более чем на 30% от преморбидных показателей.

Для мониторинга ВЧД и дренирования цереброспинальной жидкости иногда выполняют вентрикулостомию. Если у пациента проявляются признаки дислокационного синдрома, следует вводить маннитол и проводить гипервентиляцию. В подобных случаях рассматривают показания к операции.

Варианты лечения

О показаниях к хирургическому вмешательству у этой категории больных продолжаются дискуссии. Во время принятия решения о необходимости операции следует учитывать локализацию гематомы, временные рамки ухудшения состояния, возраст пациента, ожидаемую продолжительность жизни, сопутствующие заболевания и неврологический статус в текущий момент. Операцию при кровоизлиянии в головной мозг следует считать обоснованной, если у пациентов обнаруживают:

• признаки значительного объемного процесса при КТ, такие как сдвиг срединных структур и сдавление базальных цистерн;
• неврологические нарушения, которые четко объясняются изменениями анатомических соотношений;
• прогрессирующее ухудшение неврологического статуса на фоне внутричерепного объемного процесса;
• патологические изменения, локализующиеся в отделах головного мозга, на которых можно проводить операцию не вызывая дополнительных неврологических нарушений.

Если внутричерепное кровоизлияние произошло в задней черепной ямке, решение о проведении операции принимают быстрее, поскольку увеличение объемного процесса или развитие отека мозга может быстро привести к гидроцефалии, дислокационному синдрому или обоим процессам, даже если пациент находится в хорошем неврологическом состоянии во время кровотечения. Удаление некоторых глубоких внутричерепных кровоизлияний с помощью эндоскопической техники считают многообещающей альтернативой открытой краниотомии и может сопровождаться меньшим числом хирургических осложнений. Через месяц после кровотечения общая летальность от рассматриваемого заболевания составляет около 44% .У больных с кровоизлияниями в глубокие структуры мозга прогноз хуже.