Кровоизлияние в мозг (синонимы: внутримозговое кровоизлияние, нетравматическая внутримозговая гематома, геморрагический инсульт) составляют около 17% всех инсультов. 30—35% больных умирают в первый месяц (половина из них умирают в первые 2 суток).
Причины
Главной причиной кровоизлияния в мозг служит артериальная гипертензия (около 60%). Определенное место занимают «лазортовские» спонтанные гематомы у молодых людей (до 25% кровоизлияний в молодом возрасте) с нормальным давлением. Наиболее частая локализация спонтанных гематом — белое вещество. На 2-м месте среди причин стоят артериальные аневризмы, в том числе гипертензионные микроаневризмы (около 20%).
Амилоидная ангиопатия — причина кровоизлияний в мозг в пожилом возрасте. В основе амилоидной ангиопатии лежит отложение амилоида в виде бляшек с образованием милиарных аневризм, фибриноидного некроза в мышечном слое артерий мелкого калибра в корковом веществе. Наиболее частая локализация таких кровоизлияний — на границе белого и серого вещества.
Симптомы кровоизлияния в мозг
Нарушение сознания встречается значительно чаще, чем при ишемическом инсульте, во многом являясь неблагоприятным прогностическим признаком. Развитие агонической комы — абсолютно неблагоприятный предиктор в отношении выживания. Нарушения сознания наблюдаются почти у 70% больных.
Из других общемозговых симптомов при внутримозговом кровоизлиянии часто наблюдаются:
- сильная головная боль (у больных с сохранным сознанием);
- рвота;
- психомоторное возбуждение;
- паракинезы (автоматизированные жестикуляции);
- вегетативные нарушения (красное лицо, гипергидроз, гипертермия, тахикардия).
- Менингеальный синдром встречается в остром периоде только у 38% больных.
- Эпилептический приступ может быть первым симптомом развития кровоизлияния в мозг в 20% случаев.
Очаговые симптомы:
- чаще всего наблюдается контралатеральная очагу поражения гемиплегия;
- у трети больных с полушарным кровоизлиянием наблюдается поворот глаз и головы в сторону.
- нарушение чувствительности на стороне гемиплегии; тотальная или сенсомоторная афазия:
- глазодвигательные нарушения (анизокория, отсутствие фотореакции, расходящееся косоглазие, парез взгляда вверх, плавающие движения глаз), указывающие при полушарных гематом на сдавление верхних отделов ствола.
Расстройство дыхания, чаше встречается дыхание Чейна-Стокса.
Симптомы ограниченных внутримозговых гематом
При относительно небольших ограниченных гематомах без прорыва в желудочки, субарахноидальные пространства клиническая картина напоминает инфаркт мозга небольших или средних размеров:
- общемозговая симптома гика отсутствует или выражена незначительно (умеренная ГБ);
- отсутствует менингеальный синдром;
- отсутствует кровь в ликворе.
Только КТ позволяет поставить диагноз. Ограниченные гематомы встречаются в 20-30% всех мозговых кровоизлияний. Прогноз в отношении жизни и восстановления функции обычно благоприятный.
Осложнения кровоизлияния в мозг
Отек мозга характеризуется увеличением объема мозга, повышенным внутричерепным давлением, сдавлением желудочков и смешением призрачной перегородки (что хорошо видно при КТ и МРТ); вторичным кровоизлияниям в ствол; его нарастание угрожает вклинением мозга в затылочное отверстие, сдавлением ствола и нарушением дыхания, сердцебиения.
Прорыв крови в мозговые желудочки.
Развитие острой обструктивной гидроцефалии — нарушения ликворного оттока вследствие сдавления ликворных путей гематомой и/или вследствие тампонады ликворного оттока сгустками крови в области сильвиева водопровода.
Прогноз
На прогноз выживаемости влияют:
- уровень сознания;
- размеры гематомы и темп развития симптоматики;
- наличие или отсутствие осложнений (отек мозга, внутричерепная гипертензия, острая обструктивная гидроцефалия, ТЭЛА, прорыв крови в желудочки);
- соматическая патология:
- возраст;
- оказание специализированной помощи.
Диагностика кровоизлияния в мозг
До эры нейровизуализации диагноз ставился по совокупности клинических признаков:
- острое, часто апоплектиформное развитие общемозговой и очаговой неврологической симптоматики;
- менингеальный синдром;
- кровь в ликворе и повышение ликворного давления;
- артериальная гипертензия в анамнезе и при поступлении;
- часто в периферической крови — лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом;
- в тяжелых случаях — вегетативные нарушения, гипертермии нарушение дыхания, нередко эпиприпадки.
Однако в 20—30% случаев (ограниченные гематомы) протекает как легкий или умеренный инфаркт мозга: отсутствуют общемозговые симптомы, менингеальный синдром и кровь в ликворе.
Обширный инфаркт мозга может, в свою очередь, напоминать кровоизлияние в мозг (за исключением крови в ликворе). В настоящее время стандартом дифференциальной диагностики является КТ, при которой в случае внутримозговой гематомы обнаруживается очаг повышенной плотности. Точность диагностики при этом достигает 100%.
Лечение кровоизлияния в мозг
Оно включает:
- экстренную госпитализацию в больницу, где имеется реанимационное отделение, КТ, нейрохирургическое отделение (или группа нейрохирургов) и ангиография;
- неспецифическое лечение, направленное на поддержание жизненных функций (дыхание, кровообращение), борьба с отеком, купирование эпиприпадков, оптимизацию давления, профилактику тромбоэмболии легочной артерии, во многом напоминающие мероприятия, проводимые при ишемическом инсульте;
- специфическое лечение, среди которого на первое место выступают хирургические мероприятия.
Показания к операции при кровоизлиянии в мозг:
- лобарная и латеральная гематомы объемом больше 40 см3;
- гематома смешанной локализации (медиально-латеральная) более 30 см3;
- гематома мозжечка (критический объем — 30 см3).
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.