Ишемические атаки головного мозга (инсульты, микроинсульты) характеризуются внезапным появлением неврологической симптоматики. Атаки развиваются вследствие артериального тромбоза и эмболии. Атеросклероз сонной артерии часто служит первопричиной, лечение в виде каротидной эндартерэктомии проводят нейрохирурги и сосудистые хирурги.
Факторы риска и причины ишемических атак головного мозга включают нижеперечисленное:
- Артериальная гипертензия.
- Сердечные болезни.
- Сахарный диабет.
- Прием оральных контрацептивов.
- Повышенный уровень холестерина.
- Курение.
- Ожирение.
- Наследственный анамнез.
Приблизительно 50% всех ишемических атак развивается вследствие тромбоза артерий мозга или окклюзии, вызванной васкулитом, ревматоидным артритом или травматическим расслоением сосудов. 25% связано с эмболией фрагментами атероматозных бляшек аортальной дуги, аритмиями или изменениями клапанов, жировой и воздушной эмболией. Коагулопатии и венозные тромбозы составляют примерно 5% всех инсультов.
Симптомы ишемической атаки головного мозга
Как только мозговой кровоток уменьшится ниже ишемического порога, начнет развиваться неврологическая симптоматика. Прогрессирование от устранимых изменений до необратимого инфаркта зависит от тяжести и продолжительности нарушения кровотока. На основании данных об окклюзии отдельных артериальных сосудов можно дифференцировать различные клинические синдромы. Степень расстройств может варьировать, у некоторых пациентов симптоматика отсутствует. Последнее зависит от степени и локализации окклюзии.
Клинические синдромы, ассоциированные с окклюзией главных мозговых артерий
Внутренняя мозговая артерия
Угнетенное психическое состояние. Гомонимная гемианопсия на контрлатеральной стороне. Контрлатеральный гемипарез и сенсорные нарушения (онеменение, покалывание). Паралич взора на противоположной сторон.е Тотальная афазия при поражении доминантного полушария Преходящая слепота при стенозе сонной артерии.
Передняя мозговая артерия
Слабость нижней конечности противоположной стороны и сенсорные нарушения. Недержание Двухсторонняя окклюзия может привести к акинетическому мутизму.
Средняя мозговая артерия
Слабость и сенсорные нарушения рук и ног на противоположной стороне. Афазия при поражении доминантной стороны.
Задняя мозговая артерия
Гомонимная гемианопсия на контрлатеральной стороне.
Базилярная артерия
Изменения психического статуса, кома Двухсторонние моторные и сенсорные нарушения Нарушения черепно-мозговых нервов Мозжечковые нарушения.
Диагностика ишемической атаки
В первую очередь необходимо выполнить КТ мозга. Инфаркт можно обнаружить при КТ в виде изменений с низкой плотностью приблизительно через 12-48 ч. Скопление крови при КТ будет отличаться повышенной плотностью. В диагностике ишемии МРТ чувствительнее КТ, особенно если изменения располагаются в задней черепной ямке или стволе мозга. Ангиография показана, когда необходимо исключить прочие сосудистые мальформации, или подозревается расслоение или стеноз крупных сосудов. Лечение тромбоэмболических инсультов обычно входит в сферу деятельности неврологов и эндоваскулярных нейрорадиологов.
Дифференциальная диагностика. Окклюзия небольших, глубоких, проникающих в подкорковые ядра артерий может развиться вследствие продолжительной гипертензии; в результате образуются мелкие участки инфарктов, называемые «лакунарным» инсультом. Клинически, последнее приводит к появлению отдельных синдромов с очень ограниченными нарушениями, таких как чистая моторная гемиплегия, чистые сенсорные нарушения в определенных конечностях или ранее описанном стволовом синдроме. Кроме тромбоэмболического инсульта, в дифференциальную диагностику следует включить геморрагический инсульт, судорожный синдром и опухоль мозга. Стеноз сонной артерии считается важной причиной рассматриваемого состояния. Напоминающие инсульт симптомы даже после легкой травмы или внешней манипуляции на шее позволяют заподозрить расслоение сонной или позвоночной артерии.
Лечение ишемической атаки головного мозга
Внутривенная тромболитическая терапия ишемической атаки головного мозга с тканевыми активаторами плазминогена — приемлемый вариант, если больного можно обследовать в ближайшие часы после появления симптомов. Медикаментозную терапию основывают на контроле сопутствующих заболеваний и долгосрочной антикоагулянтной терапии варфарином, аспирином и прочими препаратами. Нейрохирурга привлекают к лечению, если при ангиографии мозга, МРТ или УЗИ сонной артерии обнаруживают критический стеноз сонной артерии или ее посттравматическое расслоение.
Каротидная эндартерэктомия
Показания к каротидной эндартерэктомии рассматривают, если сонная артерия сужена больше чем на 60% и 70% соответственно. Во время операции при ишемической атаке проводят мониторинг неврологических функций при помощи ЭЭГ или с помощью измерения скорости кровотока во внутричерепных артериях транскраниальной доплерографией. Некоторые хирурги предпочитают клинический мониторинг состояния пациентов под местной анестезией. В ходе вмешательства идентифицируют бифуркацию сонной артерии. Общую, наружную, внутреннюю сонные артерии перекрывают зажимами, вскрывают их просвет и удаляют атеросклеротические бляшки. Мнения хирургов расходятся по вопросу необходимости применения шунта для поддержания каротидного кровотока во время пережатия сосудов.