Гепато-церебральная дистрофия длительное время описывалась под видом двух самостоятельных заболеваний: псевдосклероза Вестфаля—Штрюмпеля и прогрессивной лентикулярной дегенерации Вильсона. Однако тщательное изучение патогистологии мозга и клиники этих болезней (Коновалов, 1948), а также обнаружение идентичного нарушения обмена меди (Мандельброут, 1948; Камингс, 1951) показало, что речь идет о единой болезни. Подчеркивая характер изменений в мозге, Н. В. Коновалов предложил название «гепато-церебральная дистрофия».
Симптомы гепато-церебральной дистрофии
Болезнь характеризуется следующими основными клиническими признаками: нарастающей мышечной ригидностью, тремором и прогрессирующей деменцией. Типичная экстрапирамидная ригидность диффузно охватывает мышцы конечностей, туловища и лица и приводит к развитию настоящей экстрапирамидной контрактуры. Произвольные движения бедны, лицо маскообразно, рот большей частью открыт. Отмечается наклонность конечностей застывать в определенной вычурной позе. Речь замедлена и постепенно становится невнятной, дизартричной при отсутствии парезов мимической мускулатуры, мышц языка, гортани и других мышц, принимающих участие в акте речи. Голос делается глухим. Наблюдаются более или менее выраженные расстройства глотания вследствие ригидности мышц и замедленности движения. Сильное дрожание напоминает дрожание при рассеянном склерозе. Особенно типично размашистое осцилляторное дрожание, уменьшающееся в состоянии покоя, но не исчезающее совсем. При попытке больного отвести руки в стороны и поднять их до плеч дрожание резко усиливается, руки совершают движения, напоминающие взмахи крыльев птицы при взлете. Нередки атетоидные движения пальцев рук, а также наклонность к спазмам при попытке совершить какой-нибудь произвольный двигательный акт. Снижение интеллекта доходит в некоторых случаях до слабоумия. Часто наблюдается насильственный смех и плач. Указанные основные неврологические симптомы в ряде случаев осложняются эпилептическими припадками, мозжечковыми симптомами. В частности, иногда наблюдается нистагм. Пирамидных знаков, параличей, защитных рефлексов, расстройств чувствительности обычно не бывает. Сухожильные рефлексы не нарушаются. Тазовые органы функционируют нормально. Глазное дно не изменено.
Специфическим симптомом гепато-церебральной дистрофии является роговичное кольцо Кайзера — Флейшера. Этот признак, встречающийся почти у всех больных, имеет абсолютное диагностическое значение. Роговичное кольцо может быть обнаружено при осмотре, но чаще требуется исследование глаза с помощью щелевой лампы. При этом на задней поверхности роговицы вдоль лимба выявляется зеленовато-коричневая пигментация диаметром около 2 мм, обусловленная отложением меди. Появление кольца может задолго предшествовать развитию неврологических симптомов.
Клинические признаки цирроза печени в ранних стадиях болезни либо отсутствуют, либо проявляются преходящей лихорадкой с небольшой желтухой. Позже обнаруживается увеличение печени, а в очень далеко зашедших случаях — асцит, кровавая рвота и другие симптомы портальной недостаточности. Известен, однако, и такой вариант гепато-церебральной дистрофии, при котором вплоть до смерти обнаруживаются только признаки поражения печени, и лишь аутопсия выявляет специфические изменения в мозге (брюшная форма болезни).
Биохимическое исследование устанавливает сниженное содержание в крови меди (нормальный показатель 80—110мг%) и церулоплазмина (норма 27—38 мг%), а также повышенное выделение с мочой меди (в норме за сутки выделяется не более 26 мг меди) и аминокислот.
Патогенез гепато-церебральной дистрофии
В основе заболевания лежит резкое уменьшение в плазме крови (до 10% нормального уровня) церулоплазмина, белковой фракции, ответственной за транспорт меди. Указанный дефект приводит к избыточному накоплению меди в разных тканях организма, особенно в мозге и печени. Доказано, что у больных гепато-лентикулярной дегенерацией повышено всасывание меди в желудочно-кишечном тракте. Результатом этих метаболических расстройств оказывается хроническое отравление медью печени и мозга.
Дефект синтеза церулоплазмина генетически детерминирован. У асимптомных родственников больного, гетерозиготных носителей патологического гена, обнаруживаются аналогичные признаки нарушения обмена меди.
Болезнь начинается в детском, юношеском или молодом возрасте (чаще между 10 и 25 годами) и в дальнейшем, если не проводится лечение, неуклонно прогрессирует. Общая ригидность мускулатуры, приступы спазмов в мышцах туловища и конечностей, дрожание и атетоидные движения постепенно инвалидизируют больных все сильнее, и они оказываются прикованными к постели, впадают в маразм и умирают. До введения терапии хелатами 90% больных умирали до 30 лет, из них 50% — на протяжении первых 6 лет болезни.
Патологоанатомическую основу болезни составляет хроническое прогрессирующее перерождение подкорковых ядер с образованием кист и сморщиванием. Особенно закономерно поражение клеток putarnen, несколько меньше страдает хвостатое ядро. Значительно реже вовлекается в процесс бледный шар. Даже макроскопически в указанных ядрах часто обнаруживаются размягчения и полости. Наряду с подкорковыми узлами поражаются и другие отделы мозга: кора, таламус, мозжечок, красные ядра.
Диагностика гепато-церебральной дистрофии
В выраженных случаях распознавание относительно нетрудно. Дифференцировать приходится от хронической стадии летаргического энцефалита и рассеянного склероза. Исключительное значение в диагностике имеет обнаружение патологии печени и роговичного кольца.
Тип наследования рецессивный. В большинстве случаев речь идет о рождении больных детей у здоровых родителей. Часты спорадические случаи. Мужчины заболевают чаще женщин.
Лечение гепато-церебральной дистрофии
Выяснение молекулярного патогенеза гепато-лентикулярной дегенерации открыло реальные перспективы помощи при этом некогда безнадежном заболевании. Хелаты (теграцин-кальций) и тиоловые соединения (унитиол), резко увеличивая выведение из организма меди, заметно облегчают состояние больных. Особенно выраженный эффект дает пеницилламин, предложенный для лечения гепато-церебральной дистрофии Уолшем (1956). Этот препарат почти всегда приводит к клиническому улучшению и очень часто — к полному обратному развитию всех симптомов болезни. При своевременной диагностике до развития тяжелых и необратимых изменений в мозге назначение пеницилламина обусловливает нормальное развитие детей. Препарат следует принимать на протяжении всей жизни по 2 г внутрь ежедневно.