Болезнь Паркинсона

Дрожательный паралич или болезнь Паркинсона является заболеванием головного мозга пожило­го и старческого возраста. Болезнь была впервые описана в 1817 г. англий­ским врачом Паркинсоном. Позднее дрожательный паралич был подробно изучен Шарко.

Симптомы болезни Паркинсона

Заболевание начинается большей частью между 50—70 годами, реже в более пожилом возрасте и очень редко — у лиц моложе 40 лет. Мужчины болеют чаще, чем женщины. Самым характерным и наиболее ранним признаком болезни является повышение тонуса мышц. Эта гипертония носит все черты экстра пирамидной (пласти­ческой) ригидности и ведет к аномалии положения тела. Голова больного согнута, лицо неподвижно, глаза устремлены вдаль; туловище наклонено вперед; ноги согнуты в тазо-бедренных и коленных суставах. Для болезни Паркинсона характерна общая скованность, замедление и бедность движений. На­стоящих параличей нет. Обращает на себя внимание склонность к сохранению принятой позы. Прикованный к постели больной, не мо­гущий самостоятельно вставать и ходить, легко взбегает по лестнице. Безжизненный голос может стать громким, если включить радио. Иногда больной на короткое время «растормаживается» при внезапном стуке в дверь. Рано появ­ляется дрожание, которое усиливается и захватывает новые участки. Специальные исследования показали, что дрожание в симметричных участ­ках асинхронно и нет оснований думать о на­личии центрального генератора. Особен­но характерно для болезни Паркинсона дрожание пальцев рук. С течением времени дрожание распространяется на голову, конечности. Походка больных резко изменяется. Речь больного становится вялой. Почерк также претерпевает большие изменения: больной пишет мелкими буквами. В клиническую картину болезни Паркинсона входят и вегетативные расстройства: гиперсаливация, большая игра вазомоторов лица, иногда лабильность температуры. У больных отмечается повышенная толерантность к холоду. В сочетании с неподвижностью это может привести к переохлаждению. Относительно нередки при паркинсонизме вегетативные кри­зы: внезапно у больного появляется резкая гиперемия лица, тахикардия, профузная («ручьем») потливость, эмоциональное напряжение. Указанные важнейшие симптомы болезни Паркинсона неодинаково выражены в различ­ных случаях. Даже типичное для данной клинической формы дрожание мо­жет быть очень незначительным, малозаметным. Встречаются иногда случаи болезни Паркинсона, когда дрожание отсутствует. Такие случаи обознача­ют как «дрожательный паралич без дрожания». В равной мере наблюдаются случаи, где в отсутствии значительной ригидности доминирует акинезия.

В зависимости от выраженности основных симптомов предлагают выделять смешанную, дрожательную, ригидную и амиостатическую форму паркинсонизма; 2/3 случаев приходятся на смешан­ную форму.

Интеллект при болезни Паркинсона обычно не страдает. У части больных констатируются повы­шенная раздражительность, плаксивость, придирчивость, угнетенное наст­роение, которое в редких случаях может доходить до тяжелой депрессии (известны случаи самоубийства). Деменция при обычном паркинсонизме наблюдается редко. Однако прогрессирующее снижение интеллекта законо­мерно встречается при заболевании, наблюдаемом на острове Гуам и носящем название «паркинсонизм — деменция комплекс». Подобные больные неред­ко страдают одновременно и боковым амиотрофическим склерозом. Гипотеза, объяснявшая необычайное накопление указанной сочетанной патологии у значительной части аборигенов острова как проявление генной мутации в условиях изолята, оказалась несостоятельной и вопрос остается открытым.

Сухожильные рефлексы при болезни Паркинсона нормальны или слегка повы­шены. Патологических рефлексов при чистых формах дрожательного пара­лича не бывает. Появление их может быть обусловлено сдавлением спинного мозга остеофитами шейных позвонков. По-видимому, аналогичный генез имеют наблюдающиеся иногда при паркинсонизме атрофии кистей. Брюшные рефлексы сохранены. Чувствитель­ность не расстроена. В далеко зашедших стадиях больных часто беспокоят мучительные боли в конечностях и спине, лишь на короткое время уменьшающиеся после того, как больного повернут в постели.

В большинстве случаев болезни Паркинсона сохранена и функция тазовых органов, однако по исключении гипертрофии предстательной железы как причины дизурии последняя все же может наблюдаться как непосредственное осложнение мозгового поражения. Кроме того, выделяется особый синдром Шая — Дрейджера, для которого характерно сочетание паркинсонизма с недержанием мочи, ангидрозом, импотенцией и позд­нее появляющимися мозжечковой дискинезией, мышечной атрофией и фасцикуляциями.

Дрожательный паралич — заболевание хроническое, медленно прогрес­сирующее. Оно может тянуться многие годы и даже десятилетия. Больные долго сохраняют трудоспособность, особенно лица, занимающиеся канцелярским и легким физическим трудом. Встречаются формы с очень злокачественным течением, приводящим к смерти через 1—2 года.

В целом смертность среди больных паркинсонизмом от всех причин на 30% выше, чем в соответствующих возрастных группах популяции. Больные погибают от интеркуррентных заболеваний (пневмония, урологический сепсис, пролежни).

Патологическая анатомия

При макроскопическом изу­чении срезов мозга обычно бросается в глаза депигментация substantia nigra и locus ceruleus. Особенно это демонстративно в случаях гемипаркинсо­низма, когда пигмент исчезает только из контралатеральной половины моз­га. Гистопатологические изменения при болезни Паркинсона, как и при других формах паркинсонизма, максимально выражены в черном веществе, где с наибольшей закономерностью наблюдается умень­шение (подчас на 90 %) нейронов. Иными словами, патоморфо­логически паркинсонизм не паллидарный, а нигральный синдром. Измене­ния в бледном шаре, описывавшиеся в старых работах, неспецифичны. Бо­лее того, изолированное поражение бледного шара (паллидарная атрофия Ван-Богарта у детей) протекает не с синдромом паркинсонизма, а в виде атетозо-торзионного гиперкинеза. Специфической находкой для идиопатической болезни Паркинсона считаются сфероидные гиалиновые включения в пигментсодержащих ганглиозных клетках, известные под названием телец Леви, в то время как при постэнцефалитическом паркинсонизме характерны нейрофибриллярные изменения ганглиозных клеток. Однако пи преимущест­венное поражение тех или иных отделов стриопаллидарной системы, ни детали гистопатологической картины не имеют абсолютного диагности­ческого значения. Относительно нередко в мозге обнаруживаются и раз­бросанные очажки размягчений сосудистого характера.

Причины болезни Паркинсона и патогенез

Обнаружение при паркинсонизме сни­женного содержания катехоламинов в базальных ганглиях возродило необычайный интерес ко всем аспектам акинетико-ригидного синдрома. По мере пересмотра сложившихся взглядов становится все более очевидным, что традиционные дифференциально-диагностические критерии трех основных форм паркинсонизма (постэнцефалитический, идиопатический, атеросклеротический) не имеют под собой достаточной факти­ческой основы. Несостоятельными прежде всего оказались клинические кри­терии. За небольшим исключением, набор тех или иных симптомов в каждом отдельном случае паркинсонизма определяется не этиологическим моментом, а только локализацией процесса, его протяженностью и выраженностью. Окулогирные кризы (от греч. gyros— кривой) — насильственное закаты­вание глаз, издавна считавшиеся специфическим атрибутом энцефалитического паркинсонизма, в настоящее время чаще встречаются при передозировке фенотиазиновых производных (аминазиновый паркин­сонизм). В равной мере другой «энцефалитический» феномен — блефароспазм по крайней мере в части случаев имеет в своей основе не церебральный, а местный ретинальный механизм. Известно, что обеднение мозга катехола­минами сочетается с рэдукцией близкого с ним по химическому составу ме­ланина. В результате исчезновения меланина из сосудистой оболочки глаза сетчатка подвергается неадекватной стимуляции светом, вследствие чего возникает защитный блефароспазм.

Что касается морфологических критериев этиологической квалификации болезни Паркинсона, то возможность диагноза природы акинетико-ригидного синдрома по гистологическому препарату всегда представлялась малове­роятной. Наглядным примером трудностей и непреодолимых противо­речий дифференциальной диагностики различных форм паркинсонизма служит сопоставление публикуемых на этот счет статистик. В то время как по одним данным едва ли не 70% всех случаев паркинсонизма имеют энцефалитическую природу, по другим — столь же высокий процент отводится атеросклеротической болезни Паркинсона.

Клиническая картина и течение болезни Паркинсона не несут в себе каких-либо указаний на этиологический момент. Внешним фактором (инфекция, сосудистый процесс, токсикоз, трав­ма) принадлежит роль пускового механизма. Высказывается и противопо­ложная гипотеза, согласно которой все случаи паркинсонизма, по исклю­чении токсических форм, обусловлены энцефалитом, протекающим с картиной банального респираторного заболевания.

Единственным критерием этиологической природы болезни Паркинсона может служить, по-видимому, лишь анамнез в тех относи­тельно немногих случаях, когда он содержит указание на четкий энцефалитический эпизод (гиперсомническая офтальмоплегия), лекарственный ток­сикоз, угарную кому или хроническое отравление марганцем.

При обсуждении энцефалитической формы паркинсонизма дополнитель­ным осложняющим моментом служат трудности идентификации нейроин­фекции. Как известно, возбудитель эпидемического энцефалита А неизвес­тен, и представления о его вирусной природе остаются гипотетичными по сей день. Кроме того, после эпидемии энцефалита в 1918—1925 гг. типичные случаи болезни Экономо отмечаются очень редко, а некоторые авторы и вовсе отрицают новые случаи этой болезни после 1925 г. Наконец, нельзя исключить моделирование эпидемического энцефалита любой другой ви­русной инфекцией, повреждающей средний мозг и подкорковые ганглии. Так, описаны случаи паркинсонизма после перенесенного японского энце­фалита.

Существенным возражением против связи в настоящее время сколько-ни­будь значительного числа случаев паркинсонизма с энцефалитом Экономо служит то обстоятельство, что энцефалит А встречается нечасто, а число слу­чаев паркинсонизма неуклонно увеличивается во всех странах. В то же время указанный рост заболеваемости хорошо коррелирует с увеличением средней продолжительности жизни населения и обусловленным этим ростом в популяции прослойки пожилых и старых людей.

Концепция атеросклеротического паркинсонизма также встречается со значительными трудностями.

Сам факт приуроченности большинства случаев болезни Паркинсона к по­жилому возрасту не позволяет с достоверностью решить, являются ли признаки церебрального атеросклероза (пирамидные знаки, псевдобульбарный синдром) указанием на сосудистый генез паркинсонизма или речь идет о сочетании двух очень часто встречающихся болезней — атеро­склероза и паркинсонизма.

Отвлекаясь от дифференциально-диагностических характеристик, этио­логическая классификация синдрома паркинсонизма может быть сведена к следующим 6 основным формам: наследственной, постэнцефалитической, атеросклеротической, токсической, травматической и бластоматозной.

Болезнь Паркинсона одно из самых частых заболеваний нервной системы. В популяции он встречается с частотой 1—1,5 на 1000. Генетические меха­низмы болезни Паркинсона неясны. Однако подавляющее большинство случаев с проявлением в возрасте стар­ше 45 лет относится к спорадическим. Имеются описания семей с доминан­тным наследованием с непостоянной пенетрантностью. В подобных слу­чаях проявление болезни можно ждать у 25% носителей этого гена.

Патогенетическую основу всех форм болезни Паркинсона составляет резкое уменьшение концентрации допамина в черной субстанции. Гисто­химические исследования показали, что особенно регулярно содержание катехоламинов редуцируется в нигрокаудатном комплексе. Эксперимен­тальное разрушение черной субстанции, приводящее к гибели меланинсо­держащие клетки этой зоны, закономерно сопровождается падением кон­центрации допамина в хвостатом ядре. По современным представлениям в nucleus caudatus имеется много отростков клеток, тела которых лежат в черной субстанции. Вдоль образуемого этими отростками нигрокаудатного тракта и происходит, по-видимому, декарбоксилирование дигидрооксифенилаланина (допа) черной субстанции в дигидрооксифенилэтиламин (допамин), накапливающийся в хвостатом ядре.

Конкретные механизмы трансформации биохимических нару­шений при болезни Паркинсона в расстройство тонуса и моторики неясны.

Диагностика болезни Паркинсона

Триада симптомов, образующих ядро синдрома паркинсо­низма — акинез, ригидность, тремор, настолько специфична, что в развитых случаях диагноз болезни может быть сделан даже «на расстоянии».

Поводом к предположению болезни Паркинсона могут стать заболевания, сопровождающиеся тремором. При тиреотоксикозе и алкоголь­ной интоксикации диагноз наиболее прост. Тремор при рассеянном склерозе, особенно в случаях, где дрожание носит смешанный интенционно-статический характер, может напоминать дрожание больных в болезнью Паркинсона. Решают диа­гностику патологические знаки и мозжечковая атаксия. Эссенциальный тремор сочетает в себе элементы статического и интенционного дрожания. К пожилому возрасту тремор обычно охватывает не только руки, но и голову. Лица с эссенциальным тремором обычно бывают долгожителями и имеют много детей. Прием алко­голя на время полностью прекращает дрожание при семейном треморе. И при паркинсонизме, и при семейном треморе развитие даже легкого пира­мидного гемипареза приводит к исчезновению тремора в пораженной руке до восстановления функций пирамидного пути.

Близкая к болезни Паркинсона картина наблюдается при де­менции боксеров, обусловленной многочисленными травмами черепа. В очень редких случаях развитие картины двустороннего паркинсонизма может развиться при опухолях передних отделов полушарий. Диагностика осо­бенно трудна в тех случаях, когда имеет место парасагиттальная менингиома, долго не дающая гипертензионных симптомов.

Постоянные трудности вызывает на первых этапах болезни Паркинсона диагностика гемипаркинсонизма. Наличие в таких случаях нерезко повышенных реф­лексов на стороне «гемипареза» обусловливает ошибочную диагностику пи­рамидного поражения, а прогрессирующее течение заставляет предполагать опухоль мозга.

В связи с широким применением в психиатрической практике больших доз мощно действующих нейролептиков (фенотиазиновые производные типа аминазина, резерпин) в последние годы необычайно возросло число случаев медикаментозного паркинсонизма. Характерной особенностью, отличающей его от болезни Паркинсона, служит нередкое сочетание акинетико-ригидного синдрома с оральными гиперкинезами. Иногда гиперкинез захватывает и мышцы туловища.

Лечение болезни Паркинсона

Нарушение нейромедиаторного обмена в базальных ганглиях приводит к относительному преобладанию холинергических веществ. Эмпи­рически установленный еще Шарко эффект от назначения паркинсоникам атропина находит теперь объяснение с позиций коррекции холинолитиками указанного нарушения баланса медиаторов. Как естественные холинолитики (атропин, скополамин, гиосциамин, препараты красавки), так и синтети­ческие (циклодол, артан, ромпаркин, паркопан, норакин) примерно у 30% больных дают определенное улучшение.

Относительно избыточное содержание в мозге при болезни Паркинсона наряду с ацетилхолином и гистамина объясняет эффект от назначения больным антигистаминных препаратов (динезин, дипаркол). Если холинолитики вли­яют преимущественно на повышенный мышечный тонус, то антигистамины иногда смягчают тремор.

Психотонические вещества (имизин, мелипрамин, тофранил) способству­ют уменьшению депрессии и апатии, часто наблюдаемых у паркинсоников. Антидепрессанты же из группы ингибиторов моноаминоксидазы (ипразид, ипрониазид) оказывают влияние на весь комплекс болезни, так как подавление моноаминоксидазы (МАО), которая участвует в расщеплении норадреналина и адреналина, способствует накоплению последних в подкорко­вых ганглиях.

Однако ни один из перечисленных препаратов не оказывает радикального действия на паркинсонизм. Кардинальные перемены в судьбе многих боль­ных, страдающих болезнью Паркинсона, принесла только заместительная терапия L-DOPA, разработанная Биркмайером и Горникевичем (1961), Барбо (1961) и Кониасом (1967). Назначение L-DOPA — прекурсора допамина — направлено на коррекцию непосредственного дефекта метаболизма путем восстановления уровня допамина в базальных ганглиях.

Значение L-DOPА при лечении болезни Паркинсона не уступает роли люмина­ла при эпилепсии, прозерина при миастении, хелатов при гепато-лентикулярной дегенерации и тегретола при тригеминальной невралгии.

DOPA, вводимый в организм, не проникает через гематоэнцефалический барьер, и поэтому для терапии был избран его левовращающий изо­мер L-DOPA.

L-DOPA — препарат с весьма широким кругом возможных побоч­ных эффектов, и лечение им требует индивидуального подбора дозы. Неадекватно быстрое форсирование ее вызывает осложнения, и больной от­казывается от дальнейшего лечения. Из-за раздражающего действия на желудочно-кишечный тракт L-DOPA назначается только после еды. Начи­нать прием следуете минимальных доз — 0,125 в сутки, постепенно наращивая суточную дозу на 0,125 —0,25. У части больных эффект достига­ется при суточной дозе 2 г, в других случаях требуются значительно большие дозы — 5—6 г в сутки. Препарат следует распре­делять равномерно в течение дня, в среднем на 5 приемов. Появление рвоты (нередко в этих случаях бывает рвота фонтаном) или ортостатической гипо­тензии обусловливает необходимость временного снижения дозы. К более серьезным осложнениям относятся развитие гиперкинезов, двигательное возбуждение, гиперсексуальность, провокация скрытых психических болез­ней. Противопоказано назначение L-DOPA при кровоточащей язве же­лудка, тяжелом заболевании печени и почек, декомпенсированной сердечно­сосудистой недостаточности, глаукоме, психических заболеваниях и тяже­лой гипертонической болезни.

Лечение болезни Паркинсона с помощью L-DOPA дает эффект у 70—80% больных, при этом в 50% имеется значительное улучшение, в 25% улучшение. Больные обретают способность к самообслуживанию, а некоторые возвращаются к труду. 20% больных не реагирует на лечение L-DOPA. Эффект L-DOPA наиболее выражен в отношении акинеза и ригидности; тремор и здесь значительно меньше уступает лечению. Наряду с моторными нарушениями значительно смягчаются (или исчеза­ют) дизурия, себоррея, гипергидроз и гиперсаливация.

Средняя длительность жизни при паркин­сонизме после введения терапии L-DOPA увеличилась в 2 раза (с 9 до 18 лет).

Заместительная терапия L-DOPA может сочетаться с назначением холинолитиков, антидепрессантов и мидантана (амантадии, вирегит). Последний препарат был предложен для лечения вирусного гриппа, и случайно обнару­жилось его положительное влияние на паркинсонизм.

Давняя традиция введения больным с паркинсонизмом больших доз ви­тамина В9 (пиридоксина) сохраняет свое значение только для купирова­ния осложнений при передозировке L-DOPA, так как пиридоксин является его антагонистом.

В связи с широким применением L-DOPA несколько снизился инте­рес к хирургическому лечению паркинсонизма, осуществляемому с помощью стереотаксического вмешательства на таламусе или бледном шаре. Стереотаксическая деструкция глубинных структур мозга особенно эффективна при гемипаркинсонизме. Вмешательство не показано у очень пожилых лю­дей, в случае наличия серьезных сердечно-сосудистых заболеваний и при де­менции.

В лечении болезни Паркинсона немалая роль принадлежит массажу и лечеб­ной физкультуре. Отсутствие хотя бы ограниченных активных упражнений, постоянное пребывание в кресле или постели резко усугубляют все наруше­ния. Для уменьшения нередких при паркинсонизме болей, обостряющихся по ночам, целесообразен прием перед сном таблетки мегиндола (индоцида).

Лечение паркинсонизма, как правило, не зависит от этиологии болезни. При лекарственном паркинсонизме, естественно, желательна отмена нейро­лептиков, если это позволяет состояние психического процесса. Однако во многих случаях отмена нейролептиков не приводит к ликвидации акинеза, ригидности и тремора и возникает необходимость назначения L-DOPA и холинолитиков. При очевидных признаках атеросклероза показаны сосудо­расширяющие препараты (никотиновая кислота, но-шпа).