Варикозные вены пищевода

Распространённость варикозных вен пищевода у больных с циррозом печени высока. При диагностированном циррозе варикозные вены пищевода выявляют в 40% случаев при компенсированном поражении печени и в 60% — при декомпенсированном.

Симптомы варикозных вен пищевода

После установления диагноза «цирроз печени» частота обнаружения варикозных вен пищевода составляет 5% в год; при прогрессировании заболевания она возрастает до 10-15% в год. Нарастающее прогрессирование печёночной недостаточности связано с быстрым увеличением размеров печени, а восстановление её функций, особенно при устранении вредного воздействия (например, отказе от алкоголя), может приводить к уменьшению органа в размерах или исчезновению варикознных вен.

Частота кровотечений из варикозных вен среди случайно взятых пациентов с вышеизложенным диагнозом составляет 25%. Наиболее значимые факторы, определяющие вероятность кровотечения, — степень печёночной дисфункции, размер варикозно расширенных вен пищевода и давление на их стенки (которое с трудом поддаётся измерению, однако о его наличии можно судить по эндоскопической картине в виде ржавых пятен или красных полос). Традиционно степень печёночной дисфункции определяют по классификации Чайлда в модификации Пью. В последнее время предпочтение всё чаще отдают новой балльной системе оценки MELD (модель оценки конечной стадии заболевания печени), которая эффективна при определении прогноза. Размер варикозных вен пищевода может быть единственным и самым важным предиктором кровотечения. Обычно этот параметр используют для назначения пациентам профилактической терапии. Показатель смертности от кровотечения из варикозных вен зависит от тяжести сопутствующей печёночной недостаточности. При высокой оценке по системе Чайлда-Пью или MELD летальный исход в течение месяца после появления признаков кровотечения возможен в 30-50% случаев. Среднее значение смертности от неконтролируемого кровотечения составляет 5-8%. У 40-50% больных с портальной гипертензией кровотечение останавливается спонтанно (возможно, в результате возникновения висцеральных вазоконстрикторных рефлексов с соответствующим снижением давления и кровотока в портальной системе).

Вероятность повторных кровотечений не позднее чем через 6 нед составляет от 30 до 40%; риск достигает максимума в первые 5 дней после кровотечения. Кровотечение из расширенных вен желудка, активное кровотечение при экстренной эндоскопии, низкая концентрация альбумина в сыворотке крови, почечная недостаточность служат достоверными показателями риска повторного кровотечения. У пациентов, впервые перенёсших эпизод кровотечения, повышен риск повторного развития этого осложнения (63%) и летального исхода (33%), что служит основанием для профилактического лечения больных с целью предупреждения кровотечений в будущем.

Лечение варикозных вен пищевода

Лечение осуществляют по трём направлениям: предупреждение кровотечения при отсутствии его в анамнезе, длительная терапия с целью предотвращения повторных эпизодов кровотечения, неотложная помощь и первичный контроль при остром эпизоде кровотечения. Хотя неотложная помощь многим пациентам может быть оказана в областной многопрофильной больнице, некоторым больным требуется квалифицированное лечение в специализированных центрах, занимающихся заболеваниями печени, где возможно проведение специального рентгенологического обследования.

Учитывая большое значение фармакотерапии в лечении варикозных вен пищевода, важно тщательное обсуждение её принципов. Градиент давления в печёночных венах (HVPG — от hepatic venous pressure gradient) достоверно отражает давление в портальной вене при синусоидальной портальной гипертензии и лёгко поддаётся измерению. Состояние варикознных вен пищевода не зависит от градиента давления в печёночных венах, если оно повышено на 10-12 мм рт.ст. Кровотечение же из варикозных вен пищевода возникает при подъёме давления в печёночных венах более чем на 12 мм рт.ст. Длительные наблюдения за состоянием пациентов с осложнениями портальной гипертензии продемонстрировали, что при уменьшении давления в печёночных венах ниже 12 мм рт.ст. применение лекарственных препаратов, наложение портосистемного шунта (трансюгулярное внутрипечёночное шунтирование) или оптимизация функций печени позволяют предотвратить кровотечение из варикозных вен пищевода. Сами вены могут уменьшиться в размере или вообще исчезнуть. Если этого не происходит, то существенное снижение давления более чем в 20% случаев все-таки оказывается достаточным для предупреждения кровотечения. Таким образом, эти два показателя можно считать основными при выборе метода консервативной терапии для уменьшения выраженности портальной гипертензии. Результаты недавно проведённых исследований позволяют предположить, что эти два основных показателя можно использовать также для оценки снижения риска других осложнений портальной гипертензии.

Профилактика кровотечений из варикозных вен пищевода

С момента постановки диагноза «цирроз печени» всех пациентов надо обследовать на варикозное расширение вен. Если при эндоскопии установлена I степень заболевания, для оценки прогрессирования процесса следующую эндоскопию следует провести через 12 мес. Пациентов, у которых варикозно расширенных вен обнаружено не было, нужно наблюдать в течение 3 лет.

Основные лекарственные средства, используемые для профилактики кровотечения из варикозных вен пищевода, — неселективные b-адреноблокаторы. Опубликовано 12 работ по применению препаратов данной группы для снижения давления в портальной системе. Анализ показал, что постоянный приём пропранолола или надолола в течение 24 мес существенно снижает риск кровотечения — с 25 (при нерегулярном применении препарата или использовании плацебо) до 15%; значимого снижения показателя смертности выявлено не было. Положительное значение терапии b-адреноблокаторами доказано только у пациентов с II степенью заболевания, при увеличении варикозно расширенных вен. Использовать данные препараты для профилактики кровотечений при заболевании I степени нет оснований. Отмена терапии, как и её отсутствие, сопровождается увеличением риска кровотечения до 25%; риск летального исхода возрастает не только среди пациентов, не получавших лечения, но и среди тех, кто приостановил терапию.

Эффективность первичной профилактики теоретически можно оценить при измерении давления в печёночных венах до и после начала терапии с целью его уменьшения ниже 12 мм рт.ст., или больше чем на 20% исходных значений. На практике измерение давления в печёночных венах требует специальных навыков; для оценки эффективности первичной профилактики оно, возможно, нецелесообразно. Актуален вопрос подбора дозы b-адреноблокатора для получения максимального положительного действия. Рекомендовано постепенное увеличение дозы препарата до снижения ЧСС на 25% (или меньше 55 ударов в минуту), либо до появления артериальной гипотензии и/или клинической непереносимости. Это означает, что дозу b-адреноблокатора определяют по его b1-эффекту (кардиотоническому) и клинической переносимости. Как известно, снижение давления в портальной вене происходит в результате блокады и b1- и b2-адренорецепторов и абсолютно не коррелирует со снижением ЧСС или величиной артериального давления. Подбор дозы препарата при невозможности измерить давление в печёночных венах осуществляют на основании его клинической переносимости.

Оказывается, что преимуществ какого-либо одного неселективного b-адреноблокатора перед другим нет. Новейший способ повышения чувствительности к лечению — использование карведилола. Карведилол значительно снижает давление в портальной вене, но вызывает побочный эффект в виде артериальной гипотензии. При приёме карведилола (в сравнении с пропранололом) количество пациентов, у которых давление в печёночных венах достигало желаемых цифр (т.е. уменьшалось до уровня ниже 12 мм рт.ст.), существенно возрастает. Из-за побочного эффекта в виде артериальной гипотензии существуют разногласия в том, как назначать карведилол. Недавние исследования показали, что низкие (12,5 мг/сут) и тщательно подобранные дозы препарата пациенты переносят хорошо.

У пациентов с плохой переносимостью b-адреноблокаторов (15-20%) или относительными и абсолютными противопоказаниями лечение нитратами неэффективно, несмотря на их свойство снижать давление в портальной вене.

Именно поэтому лигирование варикозных вен — единственный способ лечения при высоком риске кровотечения (II степень и более) и противопоказаниями к применению b-адреноблокаторов. Спорно мнение некоторых авторов, что лигирование варикозных вен пищевода — более эффективный способ первичной профилактики кровотечения, чем применение b-адреноблокаторов. Из четырёх исследований, касающихся данной проблемы, только два были опубликованы полностью, поэтому терапией выбора по стоимости и удобству применения считают назначение b-адреноблокаторов.

Пациентам с варикозными венами пищевода II степени и больше при отсутствии эпизодов кровотечения в анамнезе и отсутствии медицинских противопоказаний следует назначать b-адреноблокаторы.

Предупреждение повторных кровотечений

Пациентам с циррозом, перенёсшим кровотечение, лечение нужно проводить в два этапа: сначала оказывают неотложную помощь для предупреждения повторного кровотечения, затем проводят обследование на предмет стресса после кровотечения, что может указывать на необходимость пересадки печени.

Терапия выбора для предупреждения повторных кровотечений из варикозных вен пищевода — эндоскопическое лигирование или применение b-адреноблокаторов. Анализ исследований по применению b-адреноблокаторов в целях предупреждения кровотечения показал существенное снижение смертности (27% в контрольной группе против 20% в группе пациентов, принимавших b-адреноблокаторы) и частоты повторных кровотечений (63% против 42%). При эндоскопическом лигировании варикозных вен улучшение показателя выживаемости и снижение частоты повторных кровотечений как осложнения терапии более выражено, чем при склеротерапии. Сочетание фармакотерапии и эндоскопических методик используют широко, однако объективные преимущества комбинированного лечения перед монотерапией не ясны. Более того, комбинированное лечение нитратами и b-адреноблокаторами не всегда эффективнее терапии с использованием только блокаторов b-адренорецепторов или эндоскопического лигирования.

Повторные кровотечения часты как при фармакотерапии, так и при использовании эндоскопических методик (30-50% в течение 2 лет), что обусловливает необходимость применения терапии второй линии (трансюгулярное внутрипечёночное шунтирование, шунтирование или трансплантация печени). Выбор зависит от этиологии основного заболевания, состояния и возраста пациента.

Применение b-адреноблокаторов снижает частоту повторных кровотечений и значительно снижает показатели смертности.

Лечение кровотечения из варикозных вен пищевода

Кровотечение из расширенных вен требует неотложных мероприятий. Необходимо восстановить жизненно важные функции организма в оптимальных условиях, желательно в реанимации. Важно обеспечить проходимость дыхательных путей, особенно при интоксикации и абстинентном синдроме. Дальнейшая терапия направлена на борьбу с гиповолемическим шоком. Объём переливаемых сред рассчитывают таким образом, чтобы гематокрит поддерживался на уровне до 30%, а давление заклинивания в лёгочной артерии — в пределах 10-15 мм рт.ст. Антибактериальные средства необходимо назначить сразу при поступлении больного, так как они увеличивают выживаемость пациентов с кровотечением. Ранняя терапия должна включать также вазоактивные препараты (обычно терлипрессин или октреотид). В нескольких аналогичных контролируемых исследованиях было продемонстрировано, что раннее назначение вазоактивных препаратов облегчает проведение эндоскопии, улучшает контроль кровотечения и уменьшает риск кровотечения в первые 5 дней. Применение таких препаратов совместно с эндоскопическими методиками помогает контролировать кровотечение приблизительно у 75% пациентов. Однако, по результатам многих исследований, этот комбинированный подход в лечении эпизодов кровотечения оказался менее эффективным (по общим показателям смертности), чем изолированное использование лекарственных препаратов или эндоскопического лечения. Продолжительность применения вазоактивных средств до конца не установлена и требует изучения. На сегодняшний день рекомендовано вводить препарат 5 дней, что совпадает со временем максимального риска повторного кровотечения.

Лигирование варикозных вен пищевода может выполняться при диагностической эндоскопии, не позже 12 ч с момента поступления, но только после коррекции жизнеугрожающих нарушений. Если состояние пациента стабильное, терапию можно отсрочить. Проведено несколько контрольных исследований по эффективности различных методов лечения остро возникших кровотечений с использованием следующих эндоскопических техник:

• эндоскопическое лечение без медикаментозной терапии;
• эндоскопическое лечение с применением вазоактивных препаратов;
• эндоскопическая склеротерапия с лигированием варикознных вен;
• эндоскопическая терапия в сравнении с лигированием;
• эндоскопическая терапия с трансюгулярным внутрипечёночным шунтированием.

Исход при использовании эндоскопической терапии несомненно лучше, чем при отсутствии лечения. Из двух методик эндоскопического лечения — лигирования и склерозирования — первую следует рассматривать как терапию выбора. Это связано с низким риском развития осложнений (стриктуры и язвы пищевода) и возможностью проведения небольшого числа процедур для ликвидации варикозных вен пищевода. Однако различий в частоте повторных кровотечений и показателях летальности при применении этих двух методик не обнаружено. Предложен способ комбинированной эндоскопической остановки кровотечений. Иногда при наложении лигатур на варикозные вены специалисты вводят небольшие дозы склерозирующего вещества для улучшения видимости. Если эндоскопическая терапия оказалась неэффективной, в качестве временного средства до принятия окончательных мер используют баллонную тампонаду (на практике обычно это лигирование варикозных вен после терапии второй линии).

Внутривенное введение антибиотиков повышает выживаемость пациентов, получающих лечение по поводу кровотечения.