В 72% случаев симптомные стенозы подключичной артерий сочетаются с сопутствующими поражениями сонных и позвоночных артерий. Оперативное лечение показано пациентам с такими симптомами стеноза подключичной артерии, как проявления вертебробазилярной недостаточности, ишемии верхней конечности. Стенозы данной локализации часто осложняются атероэмболиями.
Лечение стеноза подключичной артерии
Если избирают хирургическую тактику и отсутствует поражение противоположной сонной артерии, методом выбора является сонно-подключичное шунтирование или сонно-подключичное перемещение.
Сонно-подключичное шунтирование
Разрез кожи производится в горизонтальном направлении над ключицей. Пересекают обе головки грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Выделяют переднюю лестничную мышцу и диафрагмальный нерв, затем переднюю лестничную мышцу пересекают на уровне ее прикрепления к I ребру. Выделяется и широко мобилизуется внутренняя яремная вена, в результате чего она может быть отведена в любом направлении. С левой стороны следует проявлять осторожность во избежание повреждения или перевязки грудного лимфатического протока. Вскрывают влагалище сонной артерии, при этом необходимо помнить о возможности повреждения блуждающего нерва. После системной гепаринизации общую сонную артерию пережимают как можно ниже. Затем формируют анастомоз между ПТФЭ сосудистым протезом и боковой стенкой общей сонной артерии по типу конец протеза в бок сонной артерии. Затем при одновременном натяжении артерии протез проводится позади яремной вены. Тщательно измеряют длину протеза, после чего его анастомозируют конец в бок с верхней стенкой дистального сегмента подключички. В том случае, когда имеется изъязвленная бляшка проксимального сегмента подключичного артериального сосуда, ее (артерию) необходимо перевязать, чтобы исключить этот сегмент из кровотока. Если имеется выраженное поражение дистального сегмента подключички, и он не пригоден для формирования анастомоза, протез проводят позади ключицы и анастомозируют с подмышечной артерией, которую выделяют из дополнительного небольшого подключичного доступа.
В данной позиции сосудистые протезы, используемые для сонно-подключичного шунтирования, характеризуются отличной проходимостью. Послеоперационная летальность составляет менее 1%, с 95% первичной 10 летней проходимостью шунтов.
Сонное перемещение
Альтернативой шунтированию служит реимплантация подключичной артерии в общую сонную. При этом нет необходимости в использовании сосудистого протеза, но требуется более широкий доступ в области шеи. Во время диссекции тканей следует избегать повреждения возвратного гортанного нерва, который прилежит к задней поверхности подключичного артериального сосуда. После системной гепаринизации на левую подключичную, как можно ближе к дуге аорты, накладывается изогнутый зажим. Подключичку пересекают, после чего проксимальный ее конец ушивают. На уровне общей сонной артерии анастомоз должен располагаться так, чтобы не происходило изгибание или петлеобразование позвоночной артерии. Зажимы, пережимающие общую сонную артерию, следует повернуть кпереди, что позволит вывести заднебоковую поверхность анастомоза с подключичной артерией. Из стенки общей сонной артерии иссекается эллипсовидный фрагмент, после чего с ней анастомозируют подключичку конец в бок.
Подключично-сонное перемещение является отличным методом лечения. По данным Сэндмана и соавт., а также Кретчмера и соавт., послеоперационная летальность составляет менее 1%, и в 100% случаев в отдаленном периоде анастомозы оставались проходимыми.
Кроссоверные шунты
Восстановление кровотока по подключичной артерии возможно посредством применения кроссоверного подключично-подключичного или подмышечно-подмышечного шунтирования. Эти варианты шунтирования относительно просты по технике исполнения, хотя из-за большей длины и расположения под углом, обратным кровотоку по донорской артерии, они могут оказаться менее надежными.
Дополнительные проблемы могут возникнуть в том случае, когда в последующем пациенту потребуется аортокоронарное шунтирование и соответственно срединная стернотомия. Донорская и реципиентная артерии выделяются из небольшого надключичного разреза с каждой стороны. Позади кивательных мышц и кпереди от сонных артерий формируется канал, идущий от одной стороны шеи к противоположной. В техническом плане проще выполнить кроссоверное подмышечно-подмышечное шунтирование при стенозе подключичной артерии, но при этом шунт должен проходить в тоннеле, формируемом в подкожной клетчатке над грудиной, что увеливает риск его сдавления и эрозии.
Мартинеc и соавт. изучили результаты 17 эндоваскулярных вмешательств. По их данным, вмешательства оказались успешными в 94% случаев, а первичная проходимость в течение 6 месяцев составила 81%. Вестербанд и соавт. представили свой опыт стентирования подключичных артерий у 14 пациентов со стенозами, которые вели к обратному кровотоку по проходимому маммарному артериальному шунту (т.е. у пациентов, подвергшихся маммарокоронарному шунтированию). В среднем, пациенты наблюдались в течение 29 месяцев. Отмечено два рестеноза, а ассистированная (посредством повторных эндоваскулярных вмешательств) первичная проходимость составила 100%. Мотарджем изучил 112 пациентов, которым выполнялись чрескожные вмешательства для устранения 151 поражения брахиоцефальных, подключичных, сонных и позвоночных артерий. Он отметил отличные промежуточные результаты в случае стенозов, но лишь умеренные в случае окклюзий подключичных артериальных сосудов (реканализация была успешно осуществлена только в 46% случаев).
Чрескожная транслюминальная баллонная ангиопластика (ЧТБА) (как со стентированием, так и без него) является адекватным методом лечения симптомных пациентов с локализованными стенозами подключичной артерии. Однако в отдаленном периоде ее результаты при стенозе подключичной артерии оказываются хуже, по сравнению с сонно-подключичным шунтированием или переключением.