Остановка кровотечения

Кровотечения из крупных артерий и вен встречаются также во время самых различных ситуаций. В этих случаях от быстроты и правильности мероприятий по их остановке зависит жизнь больного.

К ним прежде всего следует отнести хорошо и надежно выполненную остановку кровотечения, при которой должны быть выполнены следующие требования:

• полное временное закрытие просвета раненого сосуда
• максимальное щажение стенки сосуда, которая будет использована в процессе дальнейшей окончательной остановки кровотечения (лигатура, сосудистый шов).

Необходимо также помнить о предупреждении опасных последствий травмы нервов и мягких тканей в окружности сосуда.

Временная остановка кровотечения — важнейший этап лечения ранений сосудов и кровотечений. Она имеет большое значение и при операциях на сосудах, так как позволяет обеспечить сухое операционное поле, чем способствует успеху хирургического вмешательства.

Существует много способов остановки кровотечения:

• наложение жгута — стандартного (Эсмарха), матерчатого и импровизированного;
• давящая повязка,
• тампонада раны;
• тампонада с применением гемостатической губки;
• сдавление сосуда на протяжении;
• сдавление сосуда пальцами;
• наложение зажимов a demeure;

применение кровоостанавливающих средств, повышающих свертываемость крови, понижающих артериальное давление.

Во время войны чаще всего использовали методику остановки кровотечений стандартным (62,7%) и импровизированным (3%) жгутом. Нередко применяли наложение давящей повязки. Последний способ был эффективным только при венозных и небольших артериальных кровотечениях. Другие виды временной остановки кровотечения зарегистрированы лишь в 6,7% всех кровотечений.

Наложение жгута

Как показал опыт хирургов, среди способов остановки кровотечения из артерий конечностей наложение жгута является наиболее надежным. Однако, жгут Эсмарха травмирует ткани, особенно нервы конечности. Матерчатые и пластинчатые жгуты менее травматичны, но также не лишены недостатков (частая порча, трудности наложения и сдавления крупных артериальных стволов). Поэтому чаще используют жгут Эсмарха, импровизированные жгуты в виде закрутки. Нужно подчеркнуть опасности наложения жгута на длительные сроки (свыше 2 часов). Описаны случаи смерти после снятия жгута, что можно объяснить шоковыми явлениями и токсемией. Поэтому в настоящее время для профилактики опасных нарушений, происходящих в результате длительного пребывания жгута на конечности, рекомендуют новокаиновую блокаду основания конечности, а также периодическое снятие жгута, во время которого поврежденный сосуд придавливают тупфером в ране.

В целях предупреждения описанных выше опасных последствий длительного пребывания жгута, наложенного на бедро и плечо, в случаях кровотечений из нижних отделов верхней конечности рекомендуется менее травматическое наложение жгута на среднюю часть предплечья, а при кровотечениях из раны стопы и голени — на среднюю часть голени. Проверка такого способа остановки кровотечения подтвердила его полную пригодность и значительно меньшее отрицательное действие на нервы конечности, чем при классическом сдавлении жгутом плечевой, бедренной артерий.

При остановке кровотечения из раны у основания конечности используют наложение жгута в виде восьмерки или применяют корнцанг, проводя его сквозь кожу в качестве опоры для жгута. Некоторые врачи рекомендуют наложение жгута при кровотечении из сонной артерии.

Для этой цели на противоположной стороне шеи помещают деревянную планку или лестничную шину, которая препятствует сдавлению трахеи и неповрежденной сонной артерии.

Наложение жгута на брюшную аорту по Момбургу (Momburg) при кровотечении из таза и корня нижней конечности применяется крайне редко ввиду опасности травмирования органов брюшной полости.

Давящая повязка

Давящая повязка в сочетании с иммобилизацией конечности является хорошим средством остановки кровотечения из вен, небольших артерий. Иногда после наложения давящей повязки кровотечение из этих сосудов останавливается окончательно, что связано с закрытием отверстия в сосуде пристеночным тромбом или тромбированием самого просвета вены, артерии.

Тампонада

Тампонада раны обычным способом или в модификации Бира (Bier) с закрытием кожи над тампоном провизорными швами применяется сравнительно редко, главным образом в тех отделах туловища и шеи, где остановка кровотечения жгутом неосуществима. Также редко используется тампонада раны по Вишневскому, предложившему вводить в глубокие отделы раневой полости марлевые салфетки, смоченные спиртом. Тампонада по Биру опасна ввиду возможности развития анаэробной инфекции; методика Вишневского также опасна: наличие спиртовых тампонов препятствует введению антибиотиков.

Более рациональны методы тампонады раны кровоостанавливающей губкой, поверх которой вводят обычные тампоны. Кровоостанавливающую губку широко используют и при остановке кровотечений во время операции. Гемостатическая губка (представляет собой губчатое вещество, содержащее фибрин, желатину, другие коагулирующие средства, антибиотики) в случае окончательной остановки кровотечения может оставляться в ране. В этих случаях она рассасывается сравнительно быстро: через 3—5 суток после операции.

Сдавление сосуда на протяжении

Сдавление на протяжении в течение короткого срока может способствовать только временной остановке кровотечения. Типичные места прижатия артерии к кости следующие: поперечный отросток шейного позвонка (сонная артерия), I ребро (подключичная артерия), плечевая кость в области sulcus bicipitalis medialis (плечевая артерия), лобковая кость (бедренная артерия). В некоторых случаях ранения сосудов плечевого пояса допустимо прибегать к сдавлению подключичной артерии путем резкого отведения и опускания плеча кзади и книзу, при этом подключичная артерия сдавливается между ключицей и 1 ребром.

Сдавление сосуда в ране

В условиях эвакуации раненых, а также в медицинских учреждениях иногда применяют сдавление сосуда в ране пальцами. Для этой цели врач быстро надевает стерильную перчатку (или обрабатывает руку спиртом, йодом) и указательным пальцем, ощущая струю крови, производит закрытие раны в сосуде и останавливает таким образом кровотечение. Этот метод был с успехом использован в ряде госпиталей и медсанбатов во время войны. Его нужно особенно рекомендовать для остановки кровотечения во время операций.

Наложение зажима

Наложение зажимов на кровоточащий сосуд — хороший способ остановки кровотечения. О нем нужно помнить при невозможности остановить кровотечение из глубоких сосудов основания конечности, таза, брюшной полости. Однако этот способ может привести к рецидиву кровотечения, тромбозу сосуда, обширной травме и некрозу сосудистой стенки. Поэтому к нему следует прибегать только при особых показаниях, когда другие методы гемостаза не осуществимы.

Кровоостанавливающие средства

Применение кровоостанавливающих средств основано прежде всего на повышении свертывающих свойств крови больного. Основным из этих средств является переливание крови, эритроцитарной массы или плазмы. В результате трансфузии крови происходит перестройка систем, участвующих в ускорении свертывания крови, т. е. функции печени, селезенки, мышц. Менее выражено гемостатическое действие хлористого кальция, витамина К, викасола и других гемостатических средств. Викасол приводит к значительному ускорению свертываемости крови, но в более поздние сроки.

Управляемая гипотензия

Управляемая гипотензия применяется главным образом при операциях в зонах, богатых сосудами, а также у больных гипертонической болезнью, которым предстоит серьезное оперативное вмешательство. Для управляемой гипотензии используют арфонад, гексонал и другие средства, блокирующие Н-холинреактивные системы вегетативных ганглиев, что сопровождается перерывом передачи возбуждения, идущего с преганглионарных на постганглионарные волокна. Вводят 50—100 мл 0,1% препарата капельным путем в вену. Снижение артериального давления наступает постепенно в течение 5—10 минут после начала введения препарата до уровня 70—60 мм рт. ст. После прекращения внутривенного вливания гипотензивных средств давление самостоятельно повышается до нормальных цифр.

Опыт показал ценность искусственной гипотензии для остановки полостного кровотечения. Однако широкое использование данного метода не рекомендуется ввиду возможности развития опасных последствий при рецидиве кровотечения, необходимости наблюдения за больным со стороны опытного анестезиолога и других моментов.

Рассматривая перечисленные выше методы остановки кровотечения, нужно выделить среди них наложение жгута — способ, наиболее надежно останавливающий кровотечение. Однако каждый врач должен знать о других методах остановки кровотечения, уметь их применять в экстренных условиях. Нужно также учитывать, что при использовании каждого из перечисленных способов остановки кровотечения последнее может остановиться окончательно. Вместе с тем после использования средств временной остановки кровотечения может наступить более или менее длительная остановка кровотечения, а затем оно вновь возобновляется (вторичное кровотечение). Поэтому все раненые и больные, у которых было зарегистрировано кровотечение, подлежат тщательному наблюдению, которое лучше осуществлять в особых палатах, где имеется специально обученный медицинский персонал, подготовлены жгуты, стерильные перчатки и инструменты на случай возникновения кровотечения. Раненые и больные, а также их соседи по койке должны быть обучены правилам временной остановки кровотечения (сдавление раны, прижатие артерии, наложение жгута).