Пациенты наилучшим образом переносят лечение заболеваний при условии отсутствия нарушений водно-электролитного баланса.
Это не является проблемой для пациентов без проявлений периферических отеков, с нормальными жизненными показателями, адекватным мочевыделением, нормальным тургором кожи, влажностью слизистых оболочек и нормальными показателями сывороточных электролитов. Пациенты с различной степенью дегидратации или избытком жидкости переносят лечение и операцию хуже.
Почему возникает нарушение водно-электролитного баланса
Дегидратация с сопутствующей потерей электролитов — наиболее частое состояние у пациентов в предоперационном периоде. К подобной ситуации приводят кишечная непроходимость, стеноз привратника, диарея, различные наружные кишечные свищи, а также секвестрация внеклеточной жидкости в поврежденных тканях. При рвоте и диарее вторичная потеря жидкости становится очевидной и отражается потерей массы. Нарушения водного баланса могут быть ятрогенными в связи с применением слабительных средств и очистительных клизм при подготовке к операциям на кишке. Продолжительное ограничение приема жидкости при подготовке к различным радиологическим исследованиям или другим диагностическим процедурам может приводить к предоперационному дефициту объема жидкости.
Потери в третье пространство или внутренние потери зачастую не принимают во внимание, тогда как они могут составлять большую часть всех потерь, несмотря на малую потерю массы. Потери в третье пространство могут быть следствием секвестрации жидкости в петлях кишки при непроходимости, на фоне ожогов, в мягких тканях, подвергшихся массивной травме, или потери в виде асцитической жидкости при циррозе печени или перитоните. Определение дефицита объема должно основываться на детальном сборе анамнеза заболевания в совокупности с данными физикального обследования. Клинические признаки водного истощения обычно не заметны до тех пор, пока потери не достигнут приблизительно 5% массы тела. При таком условии снижается тургор кожи, уменьшается влажность слизистых, уменьшается объем и увеличивается концентрация выделяемой мочи.
Коррекция нарушений водно-электролитного баланса
Независимо от условий все потери должны быть восполнены в течение 24 ч. Быстрое возмещение определенных потерь, в действительности, может нести даже больший риск, чем первичное заболевание, в особенности у пожилых пациентов. Тип применяемой для восполнения жидкости в большинстве случаев зависит от показателей электролитов в сыворотке. Если уровень электролитов относительно нормальный при явном водном истощении, потери можно оценить как изоосмотические и их возмещение в таком случае производят при помощи сбалансированных солевых растворов, таких как Рингер-лактат. Если потери хлора превышают потери натрия, что происходит при рвоте, для возмещения предпочтительнее применять изотонический раствор или 0,45% раствор. При гипернатриемическом состоянии, которое может развиваться на фоне зондового питания, для возмещения потерь применяется вода или 5% раствор декстрозы в воде. Гипонатриемия, наоборот, в большинстве случаев связана с ограничением приема воды, однако для коррекции может потребоваться применение гипертонических растворов. Применять гипертонические растворы следует с особой осторожностью, чтобы не создать объемную перегрузку, которая может подорвать сердечную функцию и вызвать отек легких. Обычно возмещение дефицита объема для лечения нарушений водно-электролитного баланса успешно можно провести назначением изотонического раствора.
Потеря калия обычно сопровождается водно-солевым дефицитом, в особенности при состояниях, связанных с рвотой или диареей. Поскольку при концентрации сывороточного калия менее 4 мэкв/л могут развиваться нарушения ритма сердца, возмещение значительных потерь калия должно сопровождаться многократными частыми исследованиями уровня калия в плазме. При экстренном хирургическом вмешательстве может быть назначено быстрое бережное возмещение при условии электрокардиографического мониторинга. В любом случае введение калия должно выполняться со скоростью не выше 15 мэкв/ч, во избежание потенциально летальной гиперкалиемии.
Состояния нарушения водно-электролитного баланса с избытком жидкости также встречаются у пациентов в предоперационном периоде. Как правило, ведение таких состояний сводится к ограничению приема жидкости и осторожному удалению избытка жидкости с помощью мягких диуретиков. Чисто водный избыток, наблюдаемый у пациентов с повреждениями центральной нервной системы и при ожогах, по-видимому, является следствием неадекватной секреции антидиуретического гормона. Метод выбора в таких ситуациях — ограничение приема жидкости в любом виде в совокупности с назначением осмотических диуретиков (т.е. маннитола). Если подобные меры восстановления нарушений водно-электролитного баланса не дают эффекта, показано назначение гипертонических растворов, которые способствуют выведению избытка жидкости с мочой.