Диагностика амилоидоза

Заподозрить амилоидоз позволяют данные анамнеза и объективного обсле­дования. В первую очередь это наличие длительно текущего активного воспа­лительного заболевания (АА), хронический гемодиализ.

Выявление у пациента ЗСН, не связанной с другим известным заболеванием, требует исключения AL-амилоидоза. Отеки, диарея, гепатоспленомегалия, пурпура, похудание, гипотония, слабость — признаки, свойственные как АА-, так и AL- амилоидозу. Лабораторные признаки, свойственные разным типам амилои­доза, также могут оказаться полезными. Повышение СОЭ свойственно всем типам амилоидоза. Проявления амилоидной нефропатии — протеинурия, гипоальбуминемия, гиперхолестеринемия, повышение сывороточного кре­атинина — наблюдаются при АА- (чаще) и при AL-амилоидозе. Комбинация гипогаммаглобулинемии и протеинурии должна настораживать в отношении AL-амилоидоза или моноклональной гаммапатии; напротив, амилоидоз АА-типа обычно ассоциирован с поликлональной гипергаммаглобулинемией, обус­ловленной персистирующим воспалением и продукцией IL-6. Почти 40% паци­ентов с AL-амилоидозом имеют более 10% плазматических клеток в костном мозге; иммунофенотипирование L-цепей костного мозга даже при отсутствии возрастания числа плазматических клеток обычно демонстрирует нарушение соотношения к:А, отражая L-тип предшественника амилоида. Удлинение про­тромбинового времени (ПВ) и активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) наблюдается при AL-амилоидозе и является результатом потребления факторов свертывания крови (чаще X фактора) при формировании амилоидных депозитов (таблица).

Гистологическое исследование для диагностики амилоидоза

«Золотым стандартом» диагностики амилоидоза является гистологи­ческое исследование тканей, позволяющее выявить амилоидные депозиты. Патогномоничным признаком является ярко-оранжевый цвет амилоида при окрашивании конго красным. При обнаружении конгофилии материала необ­ходимо его исследование в поляризованном свете. Эффект двойного лучепрелом­ления характерен только для амилоида, другие конгофильные вещества яблоч­но-зеленой окраски не приобретают. Традиционно для скрининговой биопсии при системном амилоидозе использовались слизистая десны, прямой и двенад­цатиперстной кишки. Эти методики доступны, безопасны и достаточно чувстви­тельны для выявления амилоидных депозитов. Подкожная жировая клетчатка также является удобным объектом для скрининговой биопсии, так как капилля­ры подкожной жировой ткани часто вовлекаются в патологический процесс при системном амилоидозе. Аспирация подкожного жира обладает чувствительнос­тью 80-90% при АА-, AL- и ATTR-амилоидозе, однако эта методика малочувс­твительна при амилоидозе, ассоциированном с CCJI, и диализ-ассоциированном амилоидозе, так как бета₂-микроглобулин не аккумулируется в этой ткани.

Если скрининговая биопсия не дала положительного результата, можно провес­ти биопсию клинически наиболее пораженного органа — почки, печени.

Иммуногистохимическое исследование для диагностики амилоидоза

Поскольку различные типы амилоидоза требуют разных подходов к лечению, важно не только установить наличие амилоидоза, но и его тип. Для этого исполь­зуются антисыворотки к основным белкам-предшественникам — к- и Л-легким цепям. Иммуногистохимическое исследование демонстрирует X L-цепи в 64% случаев и к L-цепи в 36%.

При невозможности проведения иммуногистохимического исследования мож­но воспользоваться окрасочными методами диагностики амилоидоза.

Радиоизотопная диагностика амилоидоза

Тканевая биопсия не дает информации о распространении и распределении амилоидных депозитов в организме. С этой целью применяется сцинтиграфия с меченным ¹²³1 сывороточным Р-компонентом (SAP). Эта методика позволя­ет не только выявлять наличие амилоидных отложений в органах и тканях, но и оценивать их количественно в динамике. После внутривенной инъекции ¹²³Т SAP быстро распределяется в кровотоке, внесосудистой жидкости и амилоидных структурах, занятых нативным SAP. При отсутствии амилоида следы ¹²³I-SAP обнаруживаются в кровотоке и в небольшом количестве среди SAP внесосудистой жидкости и быстро катаболизируется печенью. При наличии амилоидоза имею­щийся в отложениях пул SAP находится в динамическом равновесии с SAP плаз­мы. ¹²³I-SAP поступает в амилоидные депозиты и персистирует в них. В целом в кровотоке и экстраваскулярной жидкости находится около 50-100 мг, тогда как амилоидные отложения содержат около 20000 мг SAP.