АА-амилоидоз

АА-амилоидоз — вариант системного амилоидоза, осложняющий течение многих ревматических заболеваний и хронических инфекций, развитие которого обусловлено гиперпродукцией сывороточного амилоидного белка A (SAA).

Оценить абсолютную частоту АА-амилоидоза трудно, так как она зависит от распространенности предрасполагающих к нему заболеваний. В свою оче­редь, различия в частоте амилоидоза при одном и том же заболевании в разных географических регионах обусловлены генетической предрасположенностью, различиями в подходах к лечению и, возможно, какими-то еще неизвестны­ми факторами. Например, частота семейной средиземноморской лихорадки (CCJI) в странах Среднего Востока значительно выше, чем в других регионах. Соответственно, частота амилоидоза почек в популяциях с нелеченной CCJI достигает 100%. В этих странах амилоидоз составляет существенную долю всех заболеваний почек. Напротив, данные аутопсий в странах Западной Европы демонстрируют низкую частоту амилоидоза — 1 на 100000 населения. Анализ стационарной выборки больных, проведенный в НИ-ИР РАМН в 2005 г., продемонстрировал сходную частоту АА-амилоидоза при РА, АС, ПсА — около 1%. Синтез белка-предшественника может быть кодирован множеством аллелей, в разной степени способствующих формированию амилоида. Следовательно, более высокая час­тота носительства «амилоидогенной» аллели в определенной популяции соот­ветствует более высокой частоте амилоидоза при том или ином воспалительном заболевании. Так, показано, что генотип SAA 1.1/1.1 ассоциирован с повышен­ным риском развития амилоидоза, что обусловлено чувствительностью этого генотипа к протеолитическому расщеплению металлопротеиназами (J. van der Hilst, 2008).

Примечание. *TRAPS — tumor necrosis factor receptor-associated periodic syndrome; **CAPS — cryopyrin- associated periodic syndrome.

При АА-амилоидозе отложения можно найти во всех органах, но преимущес­твенно поражаются паренхиматозные органы. Основные мишени АА-амилоидо­за — почки, печень, селезенка, кишечник. Для АА-амилоида характерен периретикулярный тип отложений амилоидных фибрилл, т. е. по ходу ретикулярной стромы паренхиматозных органов.

АА-амилоидоз является универсальным осложнением аутовоспалитель­ных синдромов, при которых он встречается с высокой частотой — 25-40%. К аутовоспалительным синдромам относят редкие наследственные заболева­ния, характеризующиеся периодическими приступами воспаления с лихорад­кой. Клиническая симптоматика этих заболеваний напоминает ревматичес­кую, однако аутоиммунные и инфекционные факторы развития этих состояний отсутствуют. В основе развития аутовоспалительных синдромов лежит мутация одного из генов. Большинство из этих заболеваний имеет этноассоциированный характер и дебютирует в детском возрасте. К общим признакам аутовоспалитель­ных синдромов относятся повторяющиеся через определенное время приступы лихорадки в сочетании с серозитами, суставно-мышечными болями, сыпью. Характерна высокая частота развития АА-амилоидоза при аутовоспалительных заболеваниях, в основе которого, очевидно, лежит гиперпродукция острофазо­вых белков, в том числе SAA.

Симптомы АА-амилоидоза

Доклиническая (латентная) стадия амилоидоза, по разным данным, может продолжаться в среднем от 2 до 5 лет. В этот период преобладают клинические проявления основного заболевания (ревматоидного артрита, туберкулеза).

Первыми симптомами АА-амилоидоза могут быть утомляемость, слабость, отсутс­твие аппетита, снижение веса.

Типичное проявление АА-амилоидоза — поражение почек. В почечной ткани амилоид откладывается вначале в мезангии. Протеинурия является первым и важнейшим симптомом амилоидоза почек. Степень протеинурии зависит не столько от гистологической загруженности почек амилоидом, сколько от выраженности повреждения подоцитов, эндотелия базальной мембраны, мезангия клубочков, поэтому прямого параллелизма между массивностью амилоидных отложений и величиной протеинурии нет. Выделяющиеся с мочой белки преимущественно представлены альбуминами, в меньшей степени — некоторыми типами глобу­линов и гликопротеинов. По мнению Е.М. Тареева, возможно выделение с мо­чой SAA, относительная молекулярная масса которого составляет около 100000. Уровень суточной потери белка при АА-амилоидозе выше, чем при других типах амилоидоза.

Нефротическая стадия амилоидоза почек характеризуется массивной про- теинурией (>3,5 г/сут), гипоальбуминемией, периферическими отеками. Нефротический синдром сопровождается гиперлипидемией (за счет усиленного синтеза липопротеинов в печени), а также липидурией, обусловленной усиленной фильтрацией липопротеинов через базальную мембрану. Характерна гиперкоагу­ляция, связанная с усиленной агрегацией тромбоцитов, повышенным синтезом прокоагулянтов в печени, потерей с мочой антикоагулянтов.

Кроме протеинурии, примерно у 11,5% больных могут обнаруживаться изме­нения мочевого осадка: лейкоцитурия, микрогематурия (Тареев Е.М., 1983), хотя в целом мочевой синдром не характерен для амилоидоза, так же, как и ар­териальная гипертония.

Развитие хронической почечной недостаточности (ХНП) зависит от степени уменьшения массы функционирующей ткани почек. Если отложение амилоида в клубочках является причиной протеинурии, то вовлечение интерстиция при­водит к ранней почечной недостаточности. Признаки ХПН обычно развиваются при снижении клубочковой фильтрации (КФ) ниже 20-25% от нормы.

Возможно развитие азотемии без предшествующей протеинурии, так как в от­дельных случаях амилоидные отложения не затрагивают клубочки, поэтому ухудшение функции почек со снижением КФ и азотемией при отсутствии бел­ка в моче у больных воспалительными ревматическими заболеваниями требует исключения амилоидоза.

Поражение желудочно-кишечного тракта характеризуется амилоидной инфильтрацией мышечной стенки желудка и кишечника, сосудов, нервных сплетений и отмечается у большинства пациентов, однако клинически значимые проявления развиваются редко. Поражение желудка может проявляться наруше­нием моторики, кровотечением, тошнотой и рвотой. Симптомы, связанные с по­ражением кишечника, отмечаются примерно у 22% больных: диарея, кишечное кровотечение, синдром мальабсорбции. Диарея может быть одним из первых кли­нических проявлений АА-амилоидоза и сопровождаться похуданием. В отличие от AL-амилоидоза макроглоссия при АА-амилоидозе встречается редко.

Печень и селезенка относятся к основным мишеням АА-амилоидоза. Амилоидоз этих органов проявляется их увеличением и уплотнением, тяжестью в животе, болью и дискомфортом в правом или левом подреберье. Тем не менее, нарушение функции печени наблюдается редко, уровни печеночных ферментов и билирубина обычно в норме или несущественно повышены. Описаны случаи выраженного увеличения и катастрофического разрыва селезенки. Амилоидоз селезенки сопровождается гипоспленизмом с тромбоцитозом и появлением телец Жолли в эритроцитах (мелкие круглые фиолетово-красные включения, пред­ставляющие собой остаток ядра).

АА-амилоидоз других локализаций (сердечно-сосудистой системы, кожи, нервной системы) в отличие от AL-амилоидоза наблюдается редко и на поздних стадиях.