При критическом подходе к проблеме причины атеросклероза трудно высказаться с определенностью о том, что вызывает это заболевание непосредственно.
Многие факторы играют несомненную роль в происхождении болезни — делают ее интенсивнее, ускоряют развитие, усиливают проявления. Но каждый в отдельности из «предрасполагающих» факторов не есть достаточным для понимания причин атеросклероза в целом.
Чем же конкретно вызывается атеросклероз у столь многочисленных его носителей? Известно, что прямые вопросы в медицинской науке (а их ставят наши больные, их ставит наша общественность) могут получить простой ответ только когда проблема природы определенной болезни уже научно разрешена. К сожалению, природа важнейших болезней не выяснена. К числу таких болезней относится атеросклероз. В таких условиях вместо прямого и простого ответа приходится пользоваться вероятными объяснениями, т. е. такими, которые более всего представляются правильными на данном уровне наших знаний. Понятно, что представления о природе болезни в подобных условиях могут быть у различных специалистов разными. Так создаются теории или гипотезы, трактующие проблему.
Основные четыре точки зрения на причины атеросклероза могут быть сформулированы таким образом.
- Причина атеросклероза — генетические особенности обмена, пока невыяснены, требуют новых методик исследования клеточной биохимии; в жизни нарушения усиливаются; возможно, что они исторически обусловливаются формами существования человека (с передачей по наследству). Эта точка зрения выдвигается некоторыми немецкими и американскими генетиками, но клиницистами не разделяется.
- Причины атеросклероза связаны с жизненными условиями, но в разных случаях бывают различными: комбинация разных факторов и есть основой болезни. Такой точки зрения придерживается, в частности, Schettler, автор крупнейшей монографии по артериосклерозу.
- Причиной атеросклероза есть избыточное употребеление животных жиров, нарушающих обмен липидов, особенно при наличии предрасполагающих условий, например малой физической активности.
- Атеросклероз вызывается постепенно накладывающимися нарушениями нервно-эндокринной регуляции обмена жиров и состоянием сосудистых стенок. Их вызывают условия жизни человека, отрицательно действующие на нервы. Эта теория этиологии могла быть условно названа нервной или «нервно-метаболической».
Пищевые причины атеросклероза
Алиментарная теория причины атеросклероза несколько упрощенно может быть представлена так. Чем больше человек питается жиром животного происхождения и чем больше он получает или самого холестерина с пищей или пищевых материалов, из которых организм может синтезировать холестерин, тем больше у этого человека шансов заболеть атеросклерозом, притом уже в сравнительно молодом возрасте. И, наоборот, чем меньше человек питается животным жиром и чем меньше накапливается в его организме холестерина, тем меньше шансов на развитие атеросклеротических поражений сосудов. Эта теория прямо вытекает из экспериментальных данных, поскольку атеросклероз в главных своих морфологических проявлениях может быть закономерно воспроизведен именно посредством кормления некоторых животных холестерином или некоторыми сортами жира. Эта теория также согласуется с приведенными выше данными о распространении атеросклероза, в которых показана определенная корреляция между частотой коронарного атеросклероза и избыточным потреблением с пищей жира.
В пользу этой теории может говорить и наклонность при атеросклерозе к высокой холестеринемии, хотя этот факт может быть, конечно, интерпретирован и иначе.
Если быть последовательным сторонником этого взгляда, то на вопрос не медика (пациента) о причине развития у него атеросклероза врач должен был бы ответить: «Вы поглощали слишком много животного жира или холестерина с пищей». В таком ответе жир или холестерин как бы уподобляется свинцу при свинцовой интоксикации или алкоголю при соответствующем циррозе печени. Но ведь даже при сахарной болезни, когда налицо значительное скопление сахара в крови, мы вовсе не утверждаем, что причина этой болезни в чрезмерном потреблении с пищей углеводов, что сахарный диабет — болезнь сладкоежек, так как знаем, что в развитии этого патологического процесса повинны не условия питания как таковые, а нарушения в обмене сахара в организме в связи с недостаточной выработкой инсулина. Притом при расспросе о характере питания наши пациенты отнюдь не всегда могут удовлетворить нас своими сообщениями о пристрастии к жирной еде, об избыточном питании. Очень часто пища людей, болеющих тем или другим проявлением атеросклероза, не отличается на протяжении жизни чем-либо особенным. Правда, сопоставив условия питания больных атеросклерозом при жизни с результатами секционных данных, кардиологи нашли, что питание при поражении коронарных артерий отличалось избыточностью таких продуктов, как яйца, жирное мясо, масло. Особенно подробно этот вопрос освещен в монографии Б. В. Ильинского, который тщательно выяснял условия питания в течение жизни у тяжелобольных атеросклерозом; в дальнейшем, когда больные умирали, у них определялась степень атеросклеротических изменений в аорте и крупных артериях. Автор нашел, что у подавляющего большинства больных, пища которых все время или в последний период их жизни содержала много животных жиров и холестерина, анатомически и гистологически обнаруживается прогрессирующий атеросклероз с большим отложением липидов во внутреннем слое артерий. Совершенно иную картину автор нашел у больных, пища которых всегда или в последние годы содержала малое количество животных жиров: у большинства больных имелся старый фиброзный процесс.
Отдавая должное этим наблюдениям, надо заметить, что они говорят не столько о значении условий питания в развитии атеросклероза как болезни, сколько о роли жиров в пище в возникновении новых отложений холестерина в артериальной стенке, уже измененной склеротическим процессом, другими словами — о значении пищевого фактора в активации, усилении болезни. Пользоваться этими сопоставлениями для решения вопроса о развитии первичных патологических процессов в сосудах было бы так же трудно, как доказывать пищевое происхождение, предположим, сахарного диабета ссылками на резкое ухудшение его течения после нарушения диеты и приема большого количества сахара. Конечно, прием избыточного количества углеводов способствует резкому прогрессированию диабета, но из-за этого факта диабет не становится болезнью, вызываемой избытком в пище углеводов. Так и атеросклероз, конечно, может приобрести склонность к прогрессированию при богатой жиром и холестерином пище, из чего еще не следует, что этим именно фактором по своей начальной сущности он и вызывается.
С точки зрения этих критических замечаний особенно поучительны случаи, когда, несмотря на обилие холестерина в пище за последние годы жизни, при вскрытии не было найдено липоидоза, а также те случаи, в которых пища в течение жизни была бедна животным жиром, а между тем на вскрытии был найден обширный прогрессирующий атеросклероз. Как раз подобные этим примеры ограничивают аргументацию теории о пищевом происхождении атеросклероза. Что касается усиливающего развитие атеросклероза влияния пищевых жиров и холестерина, то в этом, по-видимому, не возникает сомнения, и в этом смысле, конечно, необходимо должным образом оценивать как общеэпидемиологические, так и клинические наблюдения.
Обычный клинический опыт показывает, что питание больных атеросклерозом в прошлом оказывается довольно пестрым: наряду с весьма эксквизитными примерами, демонстрирующими исключительно обильное содержание животных жиров, холестерина в пище на протяжении длительного периода жизни, можно встретить примеры противоположного значения: «Всю жизнь был весьма умерен в пище, терпеть не мог жирную, яиц не ел, а мне говорят — виноваты обмен веществ, питание» — жаловался недавно сорокалетний худощавый врач, заболевший грудной жабой усилия, с выраженными нарушениями липидного состава крови.
Нервные причины атеросклероза
Другая теория причин атеросклероза — нервно-метаболическая — не отрицает значения условий питания, но подчеркивает, что пищевой фактор не сам играет роль в происхождении болезни, а лишь постольку, поскольку он требует определенной регулирующей реакции со стороны организма. При правильной, хорошо действующей регуляции человек, даже поглощающий долгие годы большое количество жира или холестерина, не заболевает атеросклерозом. Если же эта регуляция нарушена, достаточно и обычного, среднего и даже малого количества животного жира в еде, чтобы ассимиляция этих веществ в организме не осуществлялась как следует, и тогда возникают условия для развития атеросклероза.
Следовательно, даже учитывая важную роль питания, можно представить себе, с точки зрения этой теории, что не оно является ведущим звеном в этиологии атеросклероза, а иные, более сложные нарушения. Представляется понятным, почему у некоторых людей, как бы обильно они ни употребляли с пищей холестерин, может не создаваться условий для возникновения атеросклероза, пока в совершенстве работают регулирующие липидный обмен системы.
В пользу нервной причины атеросклероза можно выдвинуть следующие фактические данные.
- род работы людей, связанный с эмоциональным напряжением способствует атеросклерозу.
- изучение историй болезни лиц, страдающих атеросклерозом (особенно коронарным), ясно указывает на значение эмоциональных напряжений в этиологии. Выяснение этого вопроса, естественно, возможно только при выделении двух этапов в истории болезни: длительный период жизни, за годы предшествовавший первым острым проявлениям атеросклероза в виде грудной жабы, инфаркта, мозгового инсульта, нарушений сердечного ритма на почве кардиосклероза; период, непосредственно предшествовавший появлению только что указанных острых нарушений. Такое рассмотрение анамнеза, с одной стороны, устраняет возражения о том, что, устанавливая те или иные нервные влияния при коронарной и иной форме атеросклероза, мы имеем дело не с возможными причинами самой болезни, а с поводами или причинами ее проявлений (осложнений), и, с другой стороны, до известной степени создается возможность судить о более или менее ранней стадии болезни. Следовательно, можно считать, что нервные нарушения, устанавливаемые в анамнезе, не были связаны с самим болезненным состоянием.
- в пользу нейрогенной теории причин атеросклероза можно привести материалы, касающиеся содержания холестерина крови. Конечно, холестерина (и другие липиды, липопротеины) не отражает всех сторон развития атеросклеротического процесса, но является одним из важных звеньев в этом развитии.
Поэтому влияние нервной системы на липиды и холестерин крови в известной мере позволяет судить и о влиянии нервной системы на атеросклеротический процесс — во всяком случае принципиально.
Другие причины атеросклероза
Известное значение как причине атеросклероза можно приписать малой физической активности некоторых групп населения в тех или иных странах мира (в особенности в США в отношении частоты коронарного атеросклероза), курению.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.