Митральный клапан — двустворчатый. Основной его функцией считают предупреждение рефлюкса крови в левое предсердие в период систолы.
Клапанный механизм — собирательное понятие, которое включает кольцо клапана, створки, мясистые трабекулы, сосочковые мышцы и стенку левого желудочка. Любое изменение функции или конфигурации этих элементов может послужить причиной изменения работы митрального клапана и желудочка.
Причины стеноза митрального клапана
Наиболее часто митральный стеноз становится осложнением острой ревматической лихорадки. Другие заболевания, которые могут приводить к такому осложнению, — это врожденное заболевание, возрастные изменения с кальцинозом, системные заболевания соединительной ткани. Миксома левого предсердия и эндокардит с выраженными вегетациями могут также быть причиной развития митрального стеноза. Острая ревматическая лихорадка приводит к рубцовым изменениям и деформации всех элементов клапанного механизма, включая и стенку левого желудочка.
Патогенез стеноза
Нормальная площадь митрального клапана составляет около 4-6 см2. Критическим считается значение, равное или меньше 1 см2. Измерить градиент давления митрального клапана достаточно тяжело, так как он зависит от скорости потока, но в среднем считается, что увеличение его более 20 мм рт.ст. уже указывает на наличие критического стеноза.
Изолированный стеноз митрального клапана неизбежно приводит к увеличению нагрузки на левое предсердие и легочные сосуды. Это может вызвать гипертрофию и дилатацию левого предсердия и увеличить легочное давление, что ведет к повышению системного артериального давления. Эти изменения вызывают развитие застойной сердечной недостаточности, дилатации левого предсердия, персистирующую форму фибрилляции предсердий и вторично, недостаточности правого желудочка с легочной гипертензией. Часто левый желудочек адаптируется и функционирует нормально или уменьшает свои размеры с истончением стенки. Рубцовая деформация подклапанного аппарата после перенесенной острой ревматической лихорадки может нарушать нормальную работу левого желудочка с ограничением подвижности стенок.
Симптомы стеноза митрального клапана
Первым симптомом стеноза считается появление одышки. Также отмечается кровохарканье, тромбоэмболии, боли в грудной клетке. Длительно существующий выраженный митральный стеноз приводит к развитию отека легких, асцита, периферических отеков, гепатомегалии и кахексии. Длительно заболевание протекает бессимптомно, но быстро прогрессирует после появления первых симптомов.
Лечение стеноза митрального клапана
Медикаментозная терапия включает назначение диуретиков для купирования отека легких, своевременное лечение предсердных и желудочковых аритмий. При фибрилляции предсердий часто назначаются антикоагулянты. Однако основным методом лечения все же остается хирургический.
Среди инвазивных методов лечения стеноза митрального клапана выделяют баллонную вальвулопластику, закрытую митральную комиссуротомию, открытую митральную комиссуротомию, протезирование клапана. Условия, которые предопределяют выполнение операции:
- патологические изменения с вовлечением подклапанного аппарата;
- кальциноз клапана;
- возраст пациента;
- возможность проведения длительной антикоагулянтной терапии.
Для выполнения баллонной вальвулопластики необходим подбор пациентов с оценкой риска развития рестеноза. В такой группе данная процедура дает отличные ближайшие и отдаленные результаты, особенно среди пациентов с длительным интервалом наблюдения и ведения до операции по замещению клапана (например, женщины детородного возраста).
Современные подходы в хирургии стеноза митрального клапана базируются на использовании открытой комиссуротомии или замене клапана. В качестве доступа могут быть использованы срединная стернотомия, частичная срединная стернотомия, правосторонняя торакотомия, передняя правосторонняя торакотомия или левосторонняя торакотомия. Новая технология каннюлирования для наладки экстракорпорального кровообращения, такая как система Heartport, позволяет оперировать на митральном клапане через небольшой доступ. Открытая операция требует аппарата искусственного кровообращения с артериальной и бикавальной венозной канюляцией, адекватной защитой миокарда и обеспечением хорошего обзора операционного поля. Если аортальный клапан не изменен, то операция может быть выполнена без пережатия аорты только за счет холодовой кардиоплегии. Доступ к клапану осуществляется за счет рассечения левого предсердия в межпредсердной бороздке окололегочных вен. Возможен доступ и через правое предсердие сквозь межпредсердную перегородку.
Открытая комиссуротомия при стенозе митрального клапана включает рассечение комиссур на створках и освобождение от спаек подклапанного аппарата. Как правило, для протезирования митрального клапана используют те же клапанные протезы, что и при протезировании аортального, обычно механические или опоросодержащие биологические клапаны. Некоторые хирурги сообщают об успешном использовании гоморансплантанта, хотя эти данные требуют дополнительных исследований в отдаленном периоде. При использовании механических клапанных протезов наблюдается большая частота развития тромбоэмболий. Вероятно, это связано с более низкой скоростью кровотока через клапан, что требует назначения более массивной антикоагулянтной терапии. Биологические клапанные протезы в митральной позиции разрушаются быстрее, чем при их использовании для протезирования аортального клапана. Отмечается и большее число тромбоэмболических осложнений. После операции возможно развитие инсульта, эмболии периферических сосудов, кровотечение, развитие гнойно-септических осложнений, длительное нарушение функции дыхательной системы, сохранение регургитации, клапанный тромбоз, разрыв желудочка и его персистирующая дисфункция.
При открытой комиссуротомии операционная летальность составляет 1-2%. Частота раннего развития рестеноза низка (около 10% за шесть лет). При протезировании митрального клапана операционная летальность держится на уровне 2-10% с хорошими отдаленными результатами при хорошей функции левого и правого желудочков, отсутствии ИБС.