Остеоартроз

Остеоартроз, по определению, заболевание синовиальных суставов. Он может поразить любой из 200 синовиальных суставов тела, но одни поражаются чаще, чем другие.

Причины

Остеоартроз очаговое заболевание. В отличие от артропатий, он не всегда затрагивает весь сустав. Например, в коленном суставе часто поражаемыми участками являются медиальный тибиофеморальный и лате­ральный пателлофеморальный отделы, а в тазобедренном суставе наиболее часто поражается верхний отдел.

Как это можно объяснить? Если развитие остеоартроза определяется механическими факторами, можно предположить, что это связанная с возрастом эволюционная болезнь. Наша скелетно-мышечная система развивалась таким образом, чтобы удовлетворить потребности предков, ходивших на четырех конечностях и не имевших способности противопоставлять большой палец другим пальцам кисти. С точки зрения эволюции, мы только недавно стали передвигаться вертикально на двух конечностях и захватывать вещи пальцами рук при помощи большого пальца. Вот почему у скелета не было времени, чтобы приспособиться к этим изменениям в положении и использовании суставов. Один из результатов этого состоит в том, что форма определенных частей наших суставов, например верх­него полюса тазобедренного сустава, не полностью подходит для механического давления, которое возникает при наших повседневных действиях.

Механизм возникновения

К характерным для остеоартроза гистопатологическим признакам относят изменения суставного хряща и субхондральной кости. Остеоартроз возникает вследствие неспособности хондроцитов поддержи­вать баланс между деградацией и синтезом внеклеточного матрикса. Усиленное разрушение хряща связано с действием протеиназ, таких как матриксные металлопротеиназы.

Остеоартроз может быть определен как постепенная потеря суставного хряща с одновременным утолщением субхондральной кости, формированием костных разрастаний (остеофиты) на краях суставов и умеренным хроническим неспецифическим воспалением синовиальной оболочки. Различие между физио­логическим старением хряща и заболеванием незначительно. Однако выявляют три стадии состояния хрящевой ткани: стадия 1 — нормальный хрящ; стадия 2 — стареющий хрящ; стадия 3 — остеоартроз хряща.

Для суставов при остеоартрозе характерно аномальное состояние хряща и кости, синовиальные и капсульные повреждения. Макроскопически самыми характерными элементами являются суженная суставная щель, формирование остеофитов (разрастания кости и хряща) в основном на краях суставов и скле­роз субхондральной кости.

Эти изменения развиваются в результате нескольких гистологических фаз.

Фаза 1: отек и микротрещины

Первое распознаваемое изменение — отек внеклеточного матрикса, преимущественно в промежуточном слое. Хрящ теряет свою гладкость, и появ­ляются микротрещины. Наблюдается очаговая потеря хондроцитов, которая чередуется с областями пролиферации хондроцитов.

Фаза 2: растрескивание и образование чешуек

Микротрещины перпендикулярно углубляются в направлении сил тангенци­альных разрывов и вдоль фибрилл коллагена. По направлению к субхондральной кости формируются вертикальные щели. Вокруг этих щелей и на поверхности появляются группы хондроцитов.

Фаза 3: эрозия

Трещины приводят к отделению фрагментов хряща и образованию свободных костно-хрящевых тел с обнажением субхондральной кости, где развиваются микрокисты. Развивающееся в результате воспаление синовиальной оболочки часто носит более очаговый характер, но нередко бывает таким же интенсив­ным, как и синовит при ревматоидном артрите. Гистологически синовит характеризуется неспецифической лимфоплазмоцитной и гистиоцитной инфильтрацией.

Остеоартроз может быть вызван изменениями в структуре субхондральной кости. Эта гипотеза основана на наблюдении, что у некоторых склероз субхондральной кости предшествует развитию хрящевых дефектов. Повторные микротравмы, затрагивающие сустав, могут вызвать микропереломы субхон­дральной кости, которая, способна изменить биомеханические свойства хряща в окружении этих микропереломов. Тайне изменения могут инду­цировать локальный синтез факторов роста, которые приводят к образованию остеофитов и развитию остеосклероза.

Симптомы

Остеоартроз это гетерогенная группа болезней, но отдельные клинические особенности связывают их между собой. Два основных симптома остеоартроза — боль, связанная с активными движениями в суставе, и относительно крат­косрочная скованность или тугоподвижность суставов после периода покоя.

Большинство пациентов с остеоартрозом описывают боль, которая усиливается при нагрузке на больной сустав, но часто дискомфорт продолжается в течение некоторого времени после прекращения активности, медленно исчезая. Некоторые испытывают особенно тяжелые, но краткосрочные приступы боли при специфическом движении или активности; и у некоторых они возникают спонтанно. У других боль может возникнуть ночью, что нарушает сон. Очевидно, сила испытываемой боли зависит от того, что люди делают и до какой степени они избегают специфических действий или движений, которые усилива­ют боль.

Точно так же тугоподвижность сустава — несколько таинственный симптом остеоартроза. Самая частая жалоба у пожилых людей с остеоартрозом — на трудности при движении суста­ва после периода покоя. Причины этого неизвестны. У больных могут возникать различные другие симптомы включая хруст в суставах (слышимая крепитация), блокаду сустава, припухлость, утомляемость и, конечно, трудности в ежедневных действиях.

При осмотре можно обнаружить слабую или умеренную плотную наощупь припухлость сустава, хруст при движении (крепитацию) и ограничение объема движений с болезненностью в крайних положениях. Припухлость обычно возникает из-за образования хондрофитов или остеофитов по краю сустава, при этом они могут быть болезненными. Также может наблюдаться болезненность непосредственно в проекции суставной щели. В некоторых случаях присутствуют признаки умеренного воспаления, с некоторым повышением локальной темпе­ратуры и накоплением экссудата. К другим частым признакам относят слабость, атрофию мышц и периартикулярную болезнен­ность. В запущенных случаях отмечают деформацию и нарушение стабильности суставов.

Диагностика

Большинство случаев остеоартроза должны быть диагностированы на основании анамнеза и одних только клинических признаков без обращения к дополнитель­ным исследованиям. Это локализованное поражение без систем­ных признаков, поэтому все показатели при анализе крови в норме [кроме незначительного повышения концентрации сывороточного С-реактивного белка].

Визуализация суставов, включая рентгенографию и МРТ, выявляет нарушения, отражаю­щие патологию сустава. Обычная рентгенография — исследование, которое чаще всего проводят для подтверждения клинического диагноза остеоартроза и в клинических исследованиях для определения состояния пациента. Основные особенности остеоартроза, выявляемые при рентгенологическом исследовании, — сужение суставной щели (потеря хрящевой ткани сустава), присутствие остеофитов и различные изменения субхондральной кости, включая кисты, склероз, изменения формы и потерю объема костной ткани.

Синовиальная жидкость при остеоартрозе в целом относительно вязкая и прозрачная по сравнению с жидкостью, полученной у пациента с ревматоидным артритом, которая имеет меньшую вязкость и менее прозрачна из-за большего количества клеток, которые накапли­ваются в результате более выраженных воспалительных изменений.

Большой интерес в настоящее время уделяется другому типу лабораторных исследований при остеоартрозе — поиску так называемых биохимических маркеров болезни, продуктов аномального раз­рушения или синтеза компонентов сое­динительной ткани в суставе, но такие исследования, как оказалось, пока обладают ограниченной ценностью, даже в качестве исследовательского инструмента, они не имеют клиниче­ского значения.

Формы и варианты

Оказалось достаточно сложно выя­вить четкие варианты течения болезни.

Главные факторы, которые рассматривали в качестве возможных признаков подтипов болезни, включали перечисленные ниже.

Присутствие или отсутствие очевидной причины (первичный остеартроз или вторич­ный остеоартроз).

Локализация поражения и количество пораженных суставов (локализован­ный или генерализованный остеоартроз).

Выраженность формирования кости вокруг суставов или, наоборот, изнаши­вания кости (гипертрофический или атрофический остеоартроз) и связанное с этими особенностями присутствие или отсутствие диффузного идиопатического гиперостоза скелета.

Отсутствие или присутствие выраженного воспаления (воспалительный остеоартроз).

Присутствие или отсутствие хондрокальциноза (пирофосфатная артропатия) или отложения основных кристаллов фосфата кальция (апатит-ассоциированная артропатия).

Скорость прогрессирования (быстропрогрессирующий остеоартроз).

Типичный пациент с остеоартрозом — либо человек средних лет, либо больной более старшего возраста с постепенным началом дискомфорта и скован­ности в коленном либо тазобедренном суставе (одном или обоих), которые часто сопровождаются болью в пояснице. В некоторых из этих случаев есть данные о предварительных поврежде­ниях или нарушениях в максимально пораженном суставе.

В обычной клинической практике существует много других весьма раз­личимых типов пациентов, которых также обозначили как имеющих остеоартроз.

Менопаузальный, воспали­тельный, узловой, генерализо­ванный (или эрозивный) остеоартроз.

Этот вариант чаще всего возни­кает у женщин, начинается во время менопаузы и характеризу­ется появлением боли, припухло­сти и воспаления в межфаланговых суставах кисти.

Одномоментно поражаются один или несколько суставов, которые часто краснеют. Через время боль и воспаление стихают, оставляя опухший сустав, иногда деформированный и скованный. В суставах развиваются костные эрозии, также могут появляться кистовидные образования, напол­ненные гиалуроновой кислотой.

Диффузный идиопатический гиперостоз скелета. Это заболевание характеризуется образованием энтезофитов, которые в виде мостиков связывают позвонки, а также энтезофитов и остеофитов в перифериче­ских суставах, при этом пациенты с такой патологией часто имеют остеоартроз. Пораженные суставы часто бывают тугоподвижными со значительным сокращением объема движения. Заболевание связано с метаболическим синдромом и наблюдается преимущественно у пожилых, тучных мужчин или диабетиков.

Нейропатическая артропатия (суставы Шарко). Денервация суставов (потеря болевой чувствительности) может привести к деструк­тивной форме остеоартроза с обширным формированием новой кости вокруг суста­вов. Эта патология чаше наблюдалась при позднем сифилисе (с поражением коленного сустава), но сейчас к обычным причинам относят диабетическую нейропатию (при которой поражается прежде всего стопа) или сиринго­миелию (когда чаще затрагивается плечевой сустав). Вариантом этого забо­левания может быть так называемый синдром плеча Милуоки или апатит-ассоциированный деструктивный артрит.

Быстропрогрессирующий остеоартроз тазобедренного сустава или колена. Естественное развитие остеоартроза обычно протекает медленно. Однако в редких случаях наблюдается быстропрогрессирующая форма суставного повреждения, часто сопровождаемого более выраженным вос­палением, чем наблюдается обычно, и тяжелой болью. Такие случаи нередко приводят к необходимости эндопротезирования сустава. Причина такого быстрого прогрессирования не известна.

Большинство случаев остеоартроза должно стабилизироваться, приблизительно у 40% пожилых людей выявляются рентгенологические при­знаки выраженного остеоартроза тазобедренных суставов или коленных суставов, и все же менее 5% пожилых людей будут нуждаться в протезировании суставов. Следовательно, изменения суставов и симптоматика у большинства не прогрессируют.

Большинство случаев стабилизируется после периода изменений в анатомии сустава, некоторые прогрессируют, а у небольшого количества больных спонтан­но наступает улучшение (особенно при остеоартрозе тазобедренного сустава).

Лечение

Немедикаментозное лечение остеоартроза включает обучение паци­ентов, контроль массы тела и соответствующие упражнения, которые могут задержать развитие болезни, уменьшить симптомы и улучшить функциони­рование сустава. Некоторым пациентам помогают пищевые добавки, такие как глюкозамин и хондроитинсульфат, чья эффективность была проверена. При этом отмечена их низкая токсичность. Медикаментозные подходы к лечению остеоартроза включают прием ненаркотических анальгетиков — парацетамола и нестероидных противовоспалитель­ных препаратов (НПВП). Внутрисуставные инъекции глюкокортикоидов или гиалуроновой кислоты могут быть полезны при поражении отдельных суставов. Эндопротезирование суставов при остеоартрозе (особенно тазобедренных и коленных) умень­шает боль и улучшает функциональный статус у подходящих для этой про­цедуры кандидатов.

Немедикаментозная терапия

• Обучение пациента
• Программы самоуправления (например, Программа самоконтроля Фонда артрита)
• Индивидуальная социальная поддержка (телефонный контакт)
• Снижение избыточной массы тела
• Программы аэробных упражнений
• Физиотерапия
• Упражнения на увеличение объема движений, силовые упражнения
• Вспомогательные устройства для ходьбы, наколенники, соответствующая обувь, латеральные клиновидные стельки (для варусного колена), ортезы
• Трудовая терапия
• Защита сустава и энергосбережение

Медикаментозная терапия

Для приема внутрь

• Парацетамол
• Селективные ингибиторы ЦОГ-2
• Неселективный НПВП плюс мизопростол или ингибитор протонной помпы
• ацетилированный салицилат
• Другие чистые анальгетики (трамадол, опиаты)

Внутрисуставные инъекции (глюкокортикоиды, гиалуроновая кислота)

Наружные аппликации (Капсаицин)

Препараты для лечения остеоартроза обычно разделяют на симптоматические и болезнь-модифицирующие.

Последние рекомендации для медикаментозного лечения остеоартроза предлагают парацетамол в качестве эффективного начального подхода для купирования боли легкой и умеренной степени. Новые рекомендации предлагают парацетамол также как лучший пре­парат долгосрочного выбора.

Дозы парацетамола при остеоартрозе не должны превышать 4000 мг/сутки, лучше использовать минимально эффективную дозу. Парацетамол-ассоциированная гепатотоксичность редко наблюдается у больных, которые принимают его в дозах, используемых при остеоартрозе, но может быть более вероятной у пациентов с болезнью печени или у тех, кто злоупотребляет алкоголем.

Если лечение ненаркотическим анальгетиком неэффективно, можно начать терапию неселективным НПВП или селективным ингибитором ЦОГ-2.

Как для неселективных НПВП, так и для селективных ингибиторов ЦОГ-2, рекомендуется начать прием с самой низкой терапевтической дозы, которую следует постепенно увеличивать до появления удовлетворительного ответа или достижения максимально рекомендуемой дозы либо до появления нежелатель­ных явлений. Если ответ неадекватен при максимальной дозе данного НПВП, более успешным может быть переход на другой НПВП. Применение двух или большего количества НПВП одновременно не улучшает эффективность, но увеличивает риск токсично­сти. НПВП и парацетамол могут использоваться одновременно, эта комбинация может быть эффективнее, чем назначение одного из препаратов.

Почечная токсичность (например, почечная недостаточность, задержка жид­кости, гиперкалиемия) наблюдается при приеме любого НПВП. Для всех НПВП необходимо указывать возмож­ность сердечно-сосудистых эффектов, поскольку все эти препараты могут уве­личивать риск. Учитывая проблемы токсичности, следует индивидуально подбирать эти препараты в зависимости от сопутствующих заболеваний и риска нежелатель­ных явлений.

Внутрисуставные инъекции

Внутрисуставное введение глюкокортикоидов при остеоартрозе может привести к уменьшению боли в суставах, более вероятен этот эффект при наличии признаков вос­паления. Продолжительность достигнутого улучшения может варьировать от нескольких дней до нескольких месяцев. Инъекции в один сустав можно выполнять не чаще трех раз за год. Более частые инъекции могут усилить дегенерацию хряща. Внутрисуставное введение глюкокор­тикоидов следует рассматривать не как основную или плановую терапию, а скорее как дополнение к другому медикаментозному и немедикаментозному лечению.

Внутрисуставные инъекции гиалуроновой кислоты при остеоартрозе могут привести к неболь­шому улучшению. Ответ на подобное лечение немного лучше в коленных суставах в более ранних стадиях. Имеющиеся препараты вводятся еженедельно в течение 3-5 недель. Возможное нежелательное явление — развитие синовита после инъекции.

Капсаицин

Местное применение капсаицина при остеоартрозе уменьшает боль. Лучший эффект ассоциирован с четким соблюдением рекомендуемой кратности применения (4 раза в день на область болезненного сустава). Жжение на участке применения уменьшается при регулярном исполь­зовании. Капсаицин может очень раздражать слизистые оболочки; тщательное мытье рук посте его применения поможет предотвратить контакт со слизистой оболочкой.

Хирургическое лечение

Вопрос о хирургическом лечении остеоартроза следует рассмотреть при наличии значи­тельных функциональных нарушений и недостаточной эффективности меди­каментозных и немедикаментозных методов. У пациентов с тяжелым остеоартрозом, сопровождающимся интенсивной болью и функциональными нарушениями, эндопротезирование является очень эффективным вмешательством, в особенно­сти при поражении тазобедренного сустава или коленного сустава. Эндопротезирование других суставов дает менее предсказуемые результаты. Благоприятный исход зависит не только от хирургического вмешательства и пре­дотвращения осложнений, но и от качества реабилитации до и после операции. С прогрессом дизайна и фиксации протезов увеличилось количество лет, в тече­ние которых функционирует протез. Однако, учитывая вероятный промежуток жизни большинства протезов и методов имплантации, а также большую веро­ятность осложнений при повторном хирургическом вмешательстве, у молодых пациентов эндопротезирования избегают.

Теоретически остеотомия помогает разгрузить нагружаемый отдел при нару­шении установки коленного сустава при отсутствии тяжелых дегенеративных изменений и таким образом предотвратить прогрессирование болезни. Однако конкретные показания для остеотомии сустава при легкой и умеренной форме не разработаны, и, кроме того, удаление околосуставного костного вещества может осложнить будущее эндопротезирование. Недавно полученные данные предполагают, что артроскопическая обработка мениска, возможно, не улучшает результат при остеоартрозе.